黃 導(dǎo) 董曉俊

武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，武漢 430014

隨著現(xiàn)代交通、建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，以往臨床上較為少見(jiàn)的青壯年股骨頸骨折患者逐漸增多。青壯年股骨頸骨質(zhì)致密、堅(jiān)固，造成骨折的外力常為高能量暴力，骨折端移位程度明顯，股骨頭血運(yùn)破壞嚴(yán)重，因此很容易導(dǎo)致骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。臨床治療上至今仍無(wú)一種公認(rèn)的治療術(shù)式可循，無(wú)一種內(nèi)固定器材能被普遍接受，而成為骨科臨床難題之一，故被稱之為“尚未解決的骨折”［2］。本文就青壯年股骨頸骨折的手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 青壯年股骨頸骨折的特點(diǎn)

目前，“青壯年”的年齡界限尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外多將骨骼發(fā)育成熟、無(wú)骨質(zhì)疏松的18～55歲人群定義為青壯年［3－4］，也有學(xué)者定義青壯年為18～60歲人群［5］。青壯年股骨頸骨折與老年患者雖然同屬股骨頸骨折，但其無(wú)論從致病機(jī)制、歸類方法及治療方式均有別于老年股骨頸骨折，而有其自身的特點(diǎn)。王滿宜等［6］總結(jié)了以下幾個(gè)特點(diǎn)：①骨密度正常；②創(chuàng)傷機(jī)制多為高能量暴力；③骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死（AVN）的發(fā)生率均高于老年人股骨頸骨折；④股骨頭缺血壞死改變后多伴有明顯癥狀；⑤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)效果不佳。80%老年人股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松所致骨小梁變細(xì)、數(shù)量變少有關(guān)，多因摔倒等低能量損傷發(fā)生骨折［7］；青壯年人群骨折主要由高能量創(chuàng)傷所致，如高速車禍傷、高處墜落傷等［3－4］，損傷機(jī)制多為髖關(guān)節(jié)外展位時(shí)遭受軸向暴力，患者一般無(wú)骨質(zhì)疏松，而常伴發(fā)其他嚴(yán)重?fù)p傷，如伴發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折及顱腦、胸腹部其他臟器損傷等［8］。股骨頸骨折臨床上分類方法多樣，但常用的有Garden分型及Pauwels分型。通過(guò)研究［3］發(fā)現(xiàn)，臨床上青壯年股骨頸骨折類型常常有別于老年患者，老年人以GardenⅠ、Ⅱ型較多見(jiàn)，骨折線移位不明顯，斷端間常有嵌插，有的比較穩(wěn)定；而青壯年股骨頸骨折常為GardenⅢ、Ⅳ型，也有部分GardenⅡ型，骨折線方向接近垂直，移位明顯，絕大多數(shù)患者存在股骨頸后壁骨皮質(zhì)粉碎，骨折穩(wěn)定性差。所以在治療上，盡管老年患者有時(shí)骨折移位不明顯，較穩(wěn)定，但還是選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，而青壯年患者骨折移位程度明顯，穩(wěn)定性較差，反而選擇內(nèi)固定治療，這些都是由他們這個(gè)群體自身的特點(diǎn)決定的。

2 如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于青壯年股骨頸骨折受傷至手術(shù)時(shí)間的選擇一直是眾多學(xué)者關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，也是頗具爭(zhēng)議的一個(gè)焦點(diǎn)。早期手術(shù)有利于恢復(fù)骨折后血管的扭曲、受壓及痙攣，以利于恢復(fù)尚存的血運(yùn)，可提高骨折愈合率及降低晚期股骨頭壞死率。Bosch等［9］通過(guò)研究顯示股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死與接受手術(shù)治療的時(shí)間有關(guān)，手術(shù)愈早療效愈好；Swiontkowski［10］報(bào)道在12h內(nèi)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、解剖復(fù)位及解除關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力是手術(shù)治療股骨頸骨折并獲得良好結(jié)果的三個(gè)重要因素。Borwn等［11］報(bào)道195例股骨頸骨折，24h內(nèi)手術(shù)者骨折愈合率為80%，2d后手術(shù)者愈合率不到50%。Seyfettinoglu等［12］根據(jù)患者手術(shù)治療時(shí)間分為傷后24h內(nèi)和24h后手術(shù)，在其他條件相同的情況下，隨訪3年，兩組AVN 的發(fā)生率分別為9.5%、40.0%，可見(jiàn)24h內(nèi)手術(shù)可明顯減少后期AVN的發(fā)生。

臨床研究［13］表明，股骨頸骨折后6～8h內(nèi)手術(shù)能夠減少股骨頭無(wú)菌性壞死、晚期塌陷的發(fā)生。然而也有學(xué)者報(bào)道延遲手術(shù)并不會(huì)增加股骨頭壞死率。Upadhyay等［14］通過(guò)102例GardenⅢ或Ⅳ型股骨頸骨折回顧性分析，發(fā)現(xiàn)48h以內(nèi)或超過(guò)48h手術(shù)，并不影響股骨頭壞死的發(fā)生。Karaeminogullari等［15］報(bào)道的30例中，12h以內(nèi)和超過(guò)12h手術(shù)患者股骨頭壞死率分別為12.5%和14.0%，骨不連為25.0%和27.0%，兩組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有研究［16］提出股骨頭壞死與損傷部位、損傷類型、移位程度等有關(guān)，創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭血運(yùn)中斷8h即可出現(xiàn)壞死，因此是否發(fā)生股骨頭壞死與骨折復(fù)位時(shí)間并無(wú)相關(guān)。Huang等［17］通過(guò)對(duì)136例青壯年股骨頸骨折隨訪5年，結(jié)果顯示骨折正常愈合組從受傷到手術(shù)平均時(shí)間為18.4h，而骨折不愈合組為23.3h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同樣發(fā)生AVN組的平均時(shí)間為17.3h，非AVN組為22.3h，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Min等［18］報(bào)道的病例中，發(fā)生AVN的平均時(shí)間為18.8個(gè)月（3～47個(gè)月），認(rèn)為發(fā)生AVN與性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、受傷機(jī)制等在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)太大關(guān)聯(lián)，而與骨折復(fù)位的質(zhì)量、內(nèi)固定的穩(wěn)定程度、骨折移位的程度及股骨頸后壁骨皮質(zhì)的粉碎程度相關(guān)。

結(jié)合大量臨床報(bào)道，雖然青壯年股骨頸骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，但現(xiàn)在越來(lái)越多學(xué)者強(qiáng)調(diào)早期甚至急診給予解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，能夠盡早保護(hù)、恢復(fù)和重建股骨頭血運(yùn)，所以青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)應(yīng)視為骨科較為急診的手術(shù)。

3 手術(shù)治療

青壯年人群骨骼質(zhì)量較高，成骨、骨塑形能力更強(qiáng)，活動(dòng)量大，術(shù)后功能要求高，不同于老年患者的特點(diǎn)，所以一般不選擇人工關(guān)節(jié)置換。為獲得良好的術(shù)后功能，手術(shù)治療除了要恢復(fù)肢體的負(fù)重功能外，還應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定，盡可能保留自體股骨頭，預(yù)防股骨頭缺血壞死，達(dá)到骨折一期愈合。目前國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者提出了青壯年股骨頸骨折手術(shù)治療的原則：解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及血運(yùn)的重建。

3.1 解剖復(fù)位

手術(shù)治療成功的關(guān)鍵因素之一是解剖復(fù)位。復(fù)位方法包括閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位兩種；復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)多采用Garden對(duì)線指數(shù)（通過(guò)正側(cè)位X線片測(cè)定）來(lái)確定復(fù)位是否滿意［19］；正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°；側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°。Garden認(rèn)為如果前后位X線片上股骨頭的壓力骨小梁與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的夾角在155°～180°，則骨折愈合率較高，缺血性壞死的發(fā)生率較低；在側(cè)位上復(fù)位至155°～180°也可以接受，但應(yīng)盡力矯正向前的成角。他還指出，無(wú)論哪一平面上對(duì)線指數(shù)小于155°或大于180°，缺血性壞死率都將從7%增至65%；如果在正位X線片上骨折復(fù)位對(duì)線指數(shù)小于150°或大于185°，普遍存在缺血性壞死，從而提示成角及旋轉(zhuǎn)畸形愈合與缺血性壞死有關(guān)。

目前公認(rèn)的是對(duì)有移位的骨折應(yīng)達(dá)解剖復(fù)位。臨床上復(fù)位方法主要有閉合復(fù)位和開(kāi)放性復(fù)位，閉合復(fù)位操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，Garden認(rèn)為復(fù)位必須一次成功，以避免多次復(fù)位造成局部血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。而切開(kāi)復(fù)位一般用于閉合復(fù)位失敗后。有報(bào)道［20］認(rèn)為，GardenⅠ、Ⅱ型骨折可以原位微創(chuàng)內(nèi)固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折由于移位較大，斷端間往往嵌入關(guān)節(jié)囊或軟組織，很難通過(guò)手法復(fù)位成功。當(dāng)閉合復(fù)位不能達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位時(shí)，需要切開(kāi)復(fù)位，特別是GardenⅣ型骨折。青壯年股骨頸骨折往往在其內(nèi)后壁有粉碎性骨塊，粉碎程度常常影響著預(yù)后，切開(kāi)復(fù)位既可以直視下復(fù)位骨折，又可以降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，當(dāng)血供嚴(yán)重破壞需要重建時(shí)，還可以在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上行股骨頭血運(yùn)的重建，從而降低骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的概率［21］。也有股骨頸骨折研究者不主張切開(kāi)復(fù)位，認(rèn)為強(qiáng)大的暴力造成骨折時(shí)，股骨頭血運(yùn)已遭到破壞，而手術(shù)切開(kāi)復(fù)位過(guò)程中難免損傷關(guān)節(jié)囊，進(jìn)一步影響殘存的股骨頭血運(yùn)［9］。

3.2 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的選擇

3.2.1 AO空心加壓螺釘 空心加壓螺釘目前在國(guó)際上已成為青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定的首選方法，其具有的優(yōu)勢(shì)：①螺釘呈中空結(jié)構(gòu)，可以增加血管的長(zhǎng)入，有利于股骨頭血運(yùn)重建，減少了因髓腔內(nèi)壓增高所致的股骨頭缺血的可能，減低股骨頭壞死率；②三根空心釘?shù)谷枪潭ǖ姆绞?，能夠抗剪、抗彎、抗旋轉(zhuǎn)力；③具有動(dòng)靜結(jié)合加壓的作用，使骨折端產(chǎn)生強(qiáng)大的軸向壓力，保證骨折端接觸，在骨折端吸收后出現(xiàn)骨折間隙時(shí)能保持骨折端緊密接觸和穩(wěn)定，利于骨折愈合；④釘體直徑小，對(duì)骨質(zhì)及殘存血運(yùn)損傷小，在固定過(guò)程中可減少骨量的丟失和松質(zhì)骨內(nèi)的血管損傷，減少對(duì)股骨頭殘留的血供破壞程度，利于股骨頭血供的重建；⑤操作簡(jiǎn)單，出血少，皮膚軟組織損傷?。虎掴伜辖鸩馁|(zhì)，生物相容性好，順磁性，不必取出，節(jié)省醫(yī)藥資源。雖然空心加壓螺釘具有以上優(yōu)勢(shì)，但其植入也必然有一定的要求。①螺釘數(shù)量：研究［22］表明三枚螺釘穩(wěn)定性是最理性的數(shù)量，較2枚更加穩(wěn)定，增加螺釘?shù)臄?shù)量穩(wěn)定性無(wú)明顯改變；②布釘方式：呈倒三角方式布釘，防旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，可控面積大，骨折的穩(wěn)定性更高，同時(shí)可防止擰入螺釘時(shí)相互受阻；③入釘深度：螺釘尖端應(yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)面下0.5～1.0cm處，此處為軟骨下骨質(zhì)區(qū)域，骨質(zhì)量相對(duì)較高，能夠增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至Γ∮?.5cm時(shí)易發(fā)生螺釘切出。

通過(guò)國(guó)內(nèi)外臨床調(diào)查研究［23］表明，目前臨床三根空心加壓螺釘?shù)氖中g(shù)內(nèi)固定方式適用于大部分青壯年股骨頸骨折，尤其適用PauwelsⅠ、Ⅱ型。也有文獻(xiàn)報(bào)道［3］用3枚空心螺釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折。盡管目前空心螺釘作為青壯年股骨頸骨折手術(shù)治療的首選術(shù)式，但其同時(shí)存在著失敗及并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。Damany等［24］通過(guò)分析近幾年相關(guān)數(shù)據(jù)顯示青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合率超過(guò)8.9%，而 AVN 的發(fā)生率達(dá)23%。Duckworth等［25］報(bào)道的對(duì)122例青壯年股骨頸骨折患者作回顧性分析，進(jìn)行18～155個(gè)月的隨訪，其骨折愈合率為68%，而發(fā)生骨不連及股骨頭壞死分別為7.4%和11.5%；他們研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗的平均時(shí)間為11個(gè)月（0.5～39.0個(gè)月），而發(fā)生AVN的平均時(shí)間為19.8個(gè)月（6～39個(gè)月）。Gjertsen等［26］通過(guò)分析挪威髖部骨折登記系統(tǒng)的4 468例無(wú)移位型和10 289例移位型股骨頸骨折均采用的螺釘內(nèi)固定治療進(jìn)行比較，結(jié)果在第一年里內(nèi)固定完整存在的比例分別為89%和79%，而移位型患者均不同程度的存在疼痛、不滿意及生活質(zhì)量低下等并發(fā)癥。

3.2.2 DHS系統(tǒng) DHS具有動(dòng)力性和靜力性雙重加壓作用，固定穩(wěn)定，承重能力強(qiáng)。有限切開(kāi)置釘?shù)姆绞?，能夠在不損傷關(guān)節(jié)囊的同時(shí)，不破壞殘存血供，同時(shí)加壓螺紋釘與鋼板的支撐作用，可以維持頸干角，更有利于骨折的解剖復(fù)位，增加骨折愈合的進(jìn)程。但通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，單純DHS內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)能力較差，當(dāng)股骨距破損時(shí)容易造成壓力側(cè)骨折塊的移位，而產(chǎn)生不利于骨折對(duì)位和愈合的有害應(yīng)力，當(dāng)張力側(cè)分離移位的趨勢(shì)增大，兩者共同作用就有可能造成骨折復(fù)位內(nèi)固定的失?。?7］；所以目前臨床上應(yīng)用較多的是動(dòng)力髖螺釘加一枚防旋螺釘。DHS固定股骨頸骨折主要用于基底部骨折及PauwelsⅢ型骨折。Bonnaire等［28］報(bào)道動(dòng)力髖螺釘治療股骨頸基底部骨折較三枚空心螺釘更具有穩(wěn)定性。同時(shí)也以PauwelsⅢ型骨折為模型，比較了空心釘、DHS、DHS加抗旋螺釘和130°角鋼板四種固定股骨頸骨折的方式，結(jié)果顯示DHS聯(lián)合抗旋螺釘提供的穩(wěn)定性最強(qiáng)。如合并股骨干上端骨折推薦使用DHS固定。杜兵采用系統(tǒng)回顧分析的方法隨訪80例應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療股骨頸骨折患者，其愈合率達(dá)95%。

3.2.3 髓內(nèi)釘 本術(shù)式的固定具有壓力側(cè)的骨折嵌插反應(yīng)和張力側(cè)的良好的抗分離移位能力，抗旋轉(zhuǎn)能力亦很優(yōu)良，是治療股骨頸骨折較理想的內(nèi)固定物。主要適用于股骨頸基底部骨折及股骨頸骨折合并股骨干骨折。Tsai等［29］報(bào)道的37例股骨頸合并同側(cè)股骨干骨折病例中采用改良髓內(nèi)釘治療，運(yùn)用回顧性分析，其中股骨頸愈合率達(dá)90.6%，股骨干的愈合率也達(dá)到78.1%，沒(méi)有股骨頸及股骨干骨不連與股骨頭壞死的發(fā)生。Visna等［30］對(duì)58例髓內(nèi)釘固定的股骨頸骨折患者進(jìn)行2年以上隨訪，83%的患者順利愈合，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。Yu等［31］與 Mir等［5］認(rèn)為關(guān)節(jié)外的股骨頸骨折選用順向髓內(nèi)釘治療，對(duì)年齡小于60歲的患者會(huì)取的良好效果，而對(duì)年齡超過(guò)60歲的患者失敗率則可高達(dá)100%。

3.3 重建股骨頭血運(yùn)

臨床上對(duì)于青壯年的股骨頸頭下型或頭頸型骨折、骨折不易愈合并有股骨頭壞死的可能者，或陳舊性股骨頸骨折不愈合者，2／3的病例股骨頭處于缺血狀態(tài)，所以醫(yī)學(xué)工作者開(kāi)始探索重建股骨頭血運(yùn)，以改善其缺血的狀態(tài)，從而減少股骨頭壞死的發(fā)生。

目前臨床上多采用開(kāi)放性空心釘內(nèi)固定配合重建血運(yùn)方式來(lái)治療上述類型骨折，對(duì)于重建血運(yùn)的方式，具體哪種臨床療效更顯著，仍缺乏統(tǒng)一說(shuō)法，但歸納起來(lái)不外乎兩大類：帶血管蒂骨瓣和（或）帶血運(yùn)的肌蒂骨瓣。它們的特點(diǎn)分述如下：①帶血管蒂骨瓣的轉(zhuǎn)移蒂部分常具有動(dòng)靜脈的血管組，形成一個(gè)完整的循環(huán)通路，臨床常用的有旋髂深動(dòng)脈帶蒂髂骨瓣、旋股外動(dòng)脈帶蒂髂骨瓣及旋股外動(dòng)脈橫支帶蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣等；帶血管蒂骨瓣的共同特點(diǎn)是具有供血與供骨的雙重作用，對(duì)骨折的愈合及血運(yùn)的重建具有恒定的作用［20，32－33］。②帶肌蒂骨瓣：帶肌蒂骨瓣目前臨床上報(bào)道［34］使用的有股方肌、縫匠肌、闊筋膜張肌骨瓣等。其中股方肌骨瓣使用較多，其解剖位置恒定，它具有帶血管蒂與肌蒂的雙重血供可改善局部血供、加速骨的爬行替代、促進(jìn)骨折愈合，骨塊又可填充粉碎骨折所形成的骨缺損，增加穩(wěn)定性。

Vallamshetla等［35］報(bào)道42例采用開(kāi)放復(fù)位空心螺釘配合股方肌骨瓣移植方法治療的青壯年陳舊性股骨頸骨折患者，隨訪3～7年，骨性愈合率達(dá)86%，14%的不愈合而需要再次手術(shù)。Roshan等［36］報(bào)道帶血管蒂的髂骨或腓骨植骨可使骨折愈合率達(dá)91%～100%，其對(duì)23例不愈合的股骨頸骨折患者采用帶血管蒂腓骨瓣移植，隨訪6年，愈合率達(dá)90%以上，對(duì)這些患者髖部功能進(jìn)行Harris評(píng)分平均為87.1分。于鑒筠等［37］報(bào)道切開(kāi)復(fù)位空心釘內(nèi)固定加骨瓣移植術(shù)和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，術(shù)后隨訪進(jìn)行 Harris評(píng)分優(yōu)良率分別為93.6%、87.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，近年來(lái)隨著股骨頸骨折的年輕化，醫(yī)學(xué)工作者們對(duì)股骨頸骨折的解剖生理和生物力學(xué)研究有較大的進(jìn)展，在提高骨折愈合率、降低股骨頭壞死及塌陷方面作了許多治療上的改進(jìn)，手術(shù)方式也多樣化。然而，青壯年股骨頸骨折還存在多種影響術(shù)后療效的因素，如骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物的穩(wěn)定、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、合并傷及患者自身身體情況等。另外在康復(fù)過(guò)程中，早活動(dòng)、晚負(fù)重也是影響股骨頸骨折術(shù)后療效的因素之一。因此，青壯年股骨頸骨折的治療仍需要廣大醫(yī)療工作者們繼續(xù)努力的探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與吸取教訓(xùn)；同時(shí)與患者建立良好的溝通渠道、指導(dǎo)其日后的康復(fù)訓(xùn)練也是必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

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