Claus Jurgen Preusse

·專家論壇·

漫談小兒心臟手術的心肌保護

Claus Jurgen Preusse

小兒；心臟手術；心肌保護

對于關于未成熟心肌的心肌保護，醫(yī)生不應該單純把嬰幼兒的心肌視作成人心肌的縮小版。未成熟心肌由于其特殊性，其心肌保護仍然存在巨大的挑戰(zhàn)。針對未成熟心肌的心肌保護包括體外循環(huán)、麻醉方式和手術方式，以及心臟停搏液幾個方面。而停搏液是影響心臟手術預后的重要因素。

未成熟心肌的心肌保護包括停搏液的配方和灌注方式兩個方面。首先，針對未成熟心肌的特點，停搏液的最佳配方中排在最重要位置的是鈣的水平。Dr Baker等人1994年發(fā)表在Ann Thorac Surg的一篇報道中，使用St.Thomas停搏液的鈣濃度在0～1.8 mM/L范圍時發(fā)現，鈣濃度為0.3 mM/L時心肌酶的漏出量最小。然而，這不是晶體停搏液獨有的現象。在使用含血停搏液的研究中，新生豬心肌缺血70 min，在非缺氧環(huán)境下常鈣和低鈣停搏液對心肌的影響相同。然而在缺氧條件下，低鈣時的心室收縮末彈性要優(yōu)于常鈣組。因此，得出停搏液中必須使用低濃度鈣的結論。另外，在低鈣停搏液中，鎂的濃度是另外一個重要的影響因素。Dr Liska等人發(fā)表在Ann Thorac Surg的研究報道了低鈣灌注液中增加鎂的濃度可改善其心肌保護作用，使心功能得到較好的改善。然而，在常鈣濃度的停搏液中增加鎂的濃度，并不能抵消鈣對心肌的損傷。因此，停搏液在低鈣的同時應該適當增加鎂的濃度。

停搏液配方中另一個重要的參數是緩沖系統，緩沖系統在停搏液的心肌保護作用中發(fā)揮了重要的作用。1990年發(fā)表在J ThCVS的一篇文章比較了成年和幼年狗常溫下阻斷主動脈45 min，明顯觀察到幼年狗的乳酸水平顯著升高。其原因為幼年心肌糖酵解水平較成年心肌高，高代謝進而產生更多的乳酸。因此，作者得出結論，停搏液在低鈣濃度的同時，應該具備較高的緩沖能力。由此產生了低鈣且高緩沖濃度的HTK液。但是，只有存在足夠的滲透空間的時候才能夠使用高濃度的緩沖系統。然而，細胞外液型溶液并沒有足夠的滲透空間加入高濃度的緩沖物質。

除了停搏液的配方，其灌注方式也顯著影響心臟手術的預后。對于嬰幼兒的心肌保護，停搏液的容量應該在30～50 ml/kg。由于嬰幼兒年齡越小其冠脈阻力越低，因此，患兒體重越低則需要的灌注容量越高。合理的灌注時間應該在4～6 min。嬰幼兒行心臟手術時阻斷主動脈3個小時左右不應強制再次灌注停搏液。對于是否應該再次灌注未成熟心肌已有研究進行了探討。Sawa等人1989年發(fā)表在J ThCVS的文章報道了在兔的未成熟心肌上比較單劑量和多劑量的停搏液灌注，實驗中心肌缺氧120 min，每20 min灌注一次停搏液組較單次灌注組心肌細胞形態(tài)學損傷明顯。即再次灌注可加重心肌細胞形態(tài)學損傷。2003年在Korean J Thorac Cardiovasc Surg上的一篇文章比較了Del Nido液和HTK液在未成熟心肌中單次灌注和多次灌注對心肌損傷的影響。此實驗的研究指標為線粒體形態(tài)學評分。Del Nido組心肌缺血120 min并每40 min再次灌注，HTK組心肌缺血120 min并每40 min再次灌注或者無再次灌注。結果顯示HTK組略優(yōu)于Del Nido組，然而，無再次灌注組的形態(tài)學改變明顯優(yōu)于再次灌注組。因此，作者建議在可能的情況下不要再次灌注，以減少心肌損傷。2008年北京阜外醫(yī)院發(fā)表在ASAIO Journal上的一份研究比較了St.Thomas＇液和HTK液分別無再灌注或者每30 min再次灌注，臨床結果清楚表明HTK組無再次灌注時，其死亡率及術后第一天和第二天的心肌酶水平都明顯降低。另外，2011年意大利的一項研究報道了60例大動脈轉位的患兒，年齡（11±7）d，平均體重3.09 kg，HTK液50 ml/kg灌注7 min，主動脈阻斷時間約100 min，幾乎100%自動復跳，并觀察到只是在第一個24 h肌鈣蛋白I輕度升高。另外，他們通過在60個患兒中比較了主動脈阻斷時灌注HTK液和含血停搏液得出結論，如果使用HTK液并且無再次灌注可以節(jié)省時間。2012年Nevvazhay等人發(fā)表在Eur J Cardiothorac Surg的文章報道了8例使用HTK液行Switch手術的患兒，平均年齡7.6 h，缺血時間67 min，死亡率為0。作者觀察到血乳酸水平在術后12 h即降到了正常。乳酸水平雖也受體外循環(huán)的影響，但亦反應了心功能。因此，HTK液對此類患兒的心肌保護作用是明確的。

總而言之，合理使用停搏液包括以下四點：①停搏液的配方和灌注方式，與體外循環(huán)管理一樣必然影響著心臟手術的預后；②低鈣高鎂的停搏液配方具有明顯的優(yōu)勢；③未成熟心肌的高無氧糖酵解水平決定了需要緩沖能力強大的停搏液；④單次灌注停搏液對心肌的損害比間斷灌注小。因此，HTK液不失為一個可以滿足這些需求的很好的選擇。最后，再次強調嬰幼兒的心肌不是成人心肌的縮小版，因此，應針對未成熟心肌的特點來實施心肌保護。

此文經Claus Jurgen Preusse，MD同意，方穎慧根據Claus Jurgen Preusse，MD在南京胸心血管外科學會學術年會的發(fā)言整理。龍村審校。

R654.1

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1672-1403（2013）02-0065-02

2013-03-05）

2013-03-28）

德國波恩大學醫(yī)學院心外科