康 釗

陜西中醫(yī)學院2012級碩士研究生,陜西咸陽 712046

·文獻綜述·

穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療進展

康 釗

陜西中醫(yī)學院2012級碩士研究生,陜西咸陽 712046

穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧。由衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編寫的《中國心血管病報告2007》揭示了我國心血管病的危險因素呈明顯增長態(tài)勢，冠心病已經成為威脅我國人民健康的主要疾病[1]，在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備力量，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化，在劇烈體力活動時，冠狀動脈適當?shù)臄U張，血流量可增加到休息時的6～7倍，缺氧時冠狀動脈也擴張能使血流量增加4～5倍，動脈粥樣硬化時心肌的血流供應如減低到尚能應付心臟平時的需要時，則休息時可無癥狀，一旦心臟負荷突然增加，如勞累、激動、左心力衰竭等，使心肌張力與收縮力增加和心率增快等導致心肌耗氧量增加，心肌對血流的需求增加，而冠狀動脈的供血已經不能相應增加，另外，在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，經1～5胸交感神經節(jié)和相應的脊髓段，傳至大腦，產生疼痛感覺。近年來研究[2]表明，心肌缺血也是一種代謝疾病,改善心臟能量代謝是一種有效減輕心肌缺血而不引起血流動力學變化的方法。當心肌缺血、缺氧時，循環(huán)中高水平脂肪酸將顯著降低心臟葡萄糖代謝，心肌的能量代謝主要是通過游離脂肪酸的β-氧化途徑，產生大量乳酸，致使心肌細胞酸中毒及細胞內鈣離子超負荷，引起心肌不可逆損傷[3]。根據(jù)以上所論述的穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制，目前其治療的主要藥物可分為下面幾類。

1 西藥治療

1.1 β受體阻滯劑

阻斷擬交感胺類對心率和心臟收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓、心肌收縮力和氧耗量，負性作用有心室射血時間延長和心臟容積增加，這雖然可能使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低，但其使心肌氧耗量減低的良性作用遠超過其負性作用。常用對心臟有選擇性的制劑有美托洛爾25.0～100.0 mg，2次/d；比索洛爾2.5～5.0 mg，1次/d；還有一種兼有α受體阻滯劑的卡維地洛25.0 mg，2次/d，本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，因而用量應偏小，開始劑量尤其應減小，以免引起直立性低血壓。停用時應逐步減量，如突然停用，有誘發(fā)心肌梗死的可能。對低于血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、二度或以上房室傳導阻滯者不宜應用。

1.2 硝酸酯制劑

通過與血管平滑肌上的硝酸酯受體結合進入細胞內轉化為亞硝基硫醇和NO，進而激活鳥苷酸環(huán)化酶使三磷酸鳥苷轉化為環(huán)磷酸鳥苷，后者使血管平滑肌松弛，血管擴張，同時促進PG合成，使血管擴張，降低阻力，增加了冠狀循環(huán)的血流量，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量，心腔內壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。代表制劑：硝酸異山梨酯5.0～20.0 mg，3次/d；5-單硝酸異山梨酯為長效硝酸酯類，無肝臟首過效應，生物利用度幾乎100％，每次20.0～40.0 mg，2次/d；長效硝酸甘油制劑持續(xù)而緩慢，每次2.5 mg，1次/8 h；還有一種2％硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預防夜間心絞痛的發(fā)作。

1.3 鈣通道阻滯劑

本藥抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，因而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧，擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的供血，擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷。常用制劑有維拉帕米40.0～80.0 mg，3次/d；硝苯地平，其緩釋劑20.0～40.0 mg，2次/d；控釋劑(拜新同)30.0 mg，1次/d；同類制劑還有尼索地平10.0～40.0 mg，1次/d；氨氯地平5.0～10.0 mg，1次/d等。

1.4 曲美他嗪

在冠狀動脈供血不足的情況下，優(yōu)先氧化葡萄糖和丙酮酸，增加糖酵解ATP再合成，抑制利用游離脂肪酸，利用有限的氧產生更多的ATP并增加磷脂的合成，優(yōu)化心肌的能量代謝[4]改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20.0 mg，3次/d，飯后服用。

2 中成藥治療

2.1 復方丹參滴丸

由丹參、三七、冰片組成的純中藥滴丸劑，氣味芳香，味甜微苦，口服吸收好[5]。該復方有效成分純度高,分散均勻，溶出速度快，可直接經黏膜快速吸收入血,無肝臟首過效應，大大提高了生物利用度，克服了復方丹參片經口服時藥效低，對胃黏膜刺激引發(fā)的胃部不適等弊病[6]。復方丹參滴丸的作用機制：鈣通道阻斷作用。丹參的主要成分丹參酮具有肯定的鈣拮抗作用,起主要作用的是丹參酮ⅡA磺酸鈉,其可阻斷紅細胞膜上電壓依賴性鈣通道,抑制紅細胞的外鈣內流，發(fā)揮擴血管作用[7]。抑制內皮素(ET-1)基因表達ET-1是迄今所知作用最強、持續(xù)最久的縮血管活性物質，冠狀動脈對內皮素的反應最為敏感[8]。丹參可通過促進損傷組織的修復，降低心肌缺血再灌注時缺血期前列環(huán)素濃度,保護組織中超氧化物歧化酶的活性及減輕組織的脂質過氧化，改善血液流變性,擴張外周血管，清除白細胞黏附，抑制細胞內鈣超載而減輕缺血-再灌注損傷[9]。復方丹參滴丸抗自由基損傷作用,還通過改善前列腺素的代謝、調節(jié)血脂、抗血小板聚集及改善微循環(huán)狀態(tài)，明顯增加膜流動性，降低血黏度,進一步起到抗心肌缺血作用[10]。

2.2 葛根素

既往研究[11]顯示其具有明顯的擴張冠狀動脈作用，能夠擴張正常的及痙攣的冠狀動脈血管，增加冠狀動脈血流量，改善缺血區(qū)的血流，降低心肌耗氧量；具有廣泛的擬β受體阻滯作用，能競爭性與β腎上腺能受體結合，抑制腎上腺素對腺苷酸環(huán)化酶的激活作用，減少心室率，降低左心室壓力上升速率，從而降低心肌耗氧量，減少心絞痛的發(fā)作頻率，緩慢降低血壓，且無明顯負性肌力作用，同時還能抑制血小板聚集，降低血黏度，抗動脈粥樣硬化，保護血管內皮功能，消除自由基和抗脂質的過氧化等作用。

2.3 心康膠囊

由黨參、紅花、毛冬青、砂仁、瓜蔞等組成?，F(xiàn)代藥理研究[12]證實，黨參等益氣藥可抑制血栓素A2(TXA2)的合成，增加血小板內環(huán)磷腺苷(cAMP)含量，降低血小板的聚集率。紅花提取物可明顯增加冠狀動脈血流量，改善血液瘀滯狀態(tài)；紅花對血小板聚集有抑制和解聚作用[13]。紅花黃素與黃酮類化合物能增加冠狀動脈血流量，提高心肌耐缺氧能力，降低TC和TG，升高高密度脂蛋白的作用[14]。毛冬青甲素的臨床研究[15]表明,它可降低血液黏度，改善微循環(huán)、抗凝、活血化瘀。

2.4 通心絡膠囊

具有通絡化痰、寬胸散結作用，且具有抗氧化、降血脂、調節(jié)免疫功能的作用[16]。李獻華等[17]以消心痛為對照，觀察通心絡膠囊對心絞痛的療效，發(fā)現(xiàn)通心絡膠囊具有良好的療效和安全性。

2.5 蒙藥廣棗七味

是傳統(tǒng)蒙藥方，由廣棗、丁香、沉香、肉豆蔻、木香、阿魏、野牦牛心等組成[18]。除活血化瘀、行氣止痛、擴張冠狀動脈改善微循環(huán)外，還具有降低血脂的作用，可達到以“治標”、“治本” 兼顧的功效。此方中廣棗有效化學成分是黃體酮類,黃體酮具有非常顯著的降低血液流變學各項指標的作用，又有抑制血小板功能的作用，因而能夠明顯降低血液黏度，使血流的速度加快，改善血液循環(huán)，從而達到治療的目的[18]。方中所含肉豆蔻、丁香、木香、沉香均味辛性溫，能溫中散寒，助陽通脈[18]。多數(shù)心絞痛的患者有心陽不振、怕冷的表現(xiàn)，而廣棗七味丸正具備溫心陽祛心寒，助陽通脈功效。所以應用廣棗七味丸治療穩(wěn)定勞力型心絞痛具有較好的療效。

3 存在的問題

西藥在治療心絞痛過程中毒副作用多，而且在機體中作用機制基本上只有一條通路，過于單一必須要聯(lián)合幾種藥物一起。中成藥雖然有多個靶點而且毒副作用也少，但是也存在不少問題，如有效成分比較低、起效緩慢、用藥時間長，所以治療上應該堅持中西結合并用，取長補短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

4 結論及前景

中藥在我國可謂是歷時已久，而且資源廣闊，廉價，為我們國家研究和開發(fā)提供了極為寶貴的資源。相對于西藥而言中藥的復方制劑組成成分多，作用的靶點也多，毒副作用少，治療效果明確。近年來中醫(yī)藥在冠心病治療中取得了較好的療效，在相關臨床和實驗的研究中，中藥所具有的改善心肌缺血、調節(jié)舒縮血管活性多肽的作用已經被證實，且避免了西藥的較大毒副作用，適于長期運用[19]，中西醫(yī)結合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰瘀互結型)具有可靠的療效，值得臨床進一步研究[20]。但是也存在著起效緩慢，化學成分復雜難以制訂標準等問題，因此，大家要應用現(xiàn)代工業(yè)技術加大對中藥有效成分的研究，進行量化，實現(xiàn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.021

2013-04-15