綦秀麗

惠民縣中醫(yī)醫(yī)院，山東惠民 251700

桂枝龍骨牡蠣湯臨床運用體會

綦秀麗

惠民縣中醫(yī)醫(yī)院，山東惠民 251700

桂枝龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞》，原文云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛、芤、遲，為清谷亡血失精。脈得諸芤微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之”。該方實為桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，雖有桂枝，非治傷寒，此治虛勞也，乃仲景心法。方中桂枝溫陽氣、助氣化、通營血；芍藥味酸性寒，調(diào)營和血、養(yǎng)肝斂陰，桂芍合用，溫陽和陰；生姜、大棗助桂芍以和營衛(wèi)、調(diào)氣血；甘草調(diào)藥和中，助芍藥化陰養(yǎng)營。桂枝湯外可解肌調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)則補虛和陰陽，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)固澀，又可潛陽入陰，使陰精下泄，虛陽不能上浮，如是則陰陽相濟(jì)，心腎交通，諸證可解。

本條主述陰陽兩虛失精證治，“失精家”為過失精者，日久陰虛及陽，則下焦陽虛，見“陰頭寒”，精血衰少，不能上榮而見“目眩，發(fā)落”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣庩栔柮苣斯獭?，陰失去陽的固攝，陽失去陰的滋養(yǎng)，則陰陽間失去正常維系，心火不下交于腎，腎水無上濟(jì)于心，心腎不交，心神浮動，男子以虛陰挾火則失精，女子以虛陰挾火則夢交，故用桂枝芍藥通陽固陰，甘草、姜、棗和中，龍骨、牡蠣固精。文中脈象描述為“芤動(主陰虛陽浮)”、“微緊(主虛寒)”，這兩種脈象多見于陰陽兩虛之證。另外，臨證同種疾病可見不同脈象，如本條“失精家”可見極虛脈，也可見芤脈或遲脈，或芤動、微緊等。反之，不同疾病也可見相同脈象，如失精家或下利清谷、亡血者，均可見到極虛脈或芤或遲之脈，究其原因在于陰陽兩虛。所以，應(yīng)用桂枝龍骨牡蠣湯的要點是肝腎俱虛、陰陽失衡、陰陽兩虛，在用藥的同時應(yīng)詳察病情之久暫與輕重。筆者運用該方于多種疾病之中，取效甚捷，舉例如下。

病案1 患者，李某，女，65歲。2008年12月15日初診，主訴心悸、肢體振顫1年余，既沒有高血壓、冠心病病史，于當(dāng)年9月住院行心臟支架植入術(shù)，術(shù)后仍頻繁發(fā)作心悸、振顫，發(fā)作時血壓升高，稍活動其心率即達(dá)120～130次/min，并伴入睡困難。平素后背冷涼、多虛寒，曾服穩(wěn)心顆粒、丹參片等未效。刻下癥見胸悶、心悸、乏力，畏寒肢冷，納差腹脹，面色少華，唇舌紫暗，苔薄白，脈沉遲而細(xì)，偶見結(jié)代脈。心電圖提示：心律不齊，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，辨證屬心腎陽虛，氣滯血瘀，治當(dāng)溫補心腎，通經(jīng)活絡(luò)，用桂枝龍骨牡蠣湯加味治療，藥用桂枝12 g，白芍15 g，生姜3片，大棗5枚，炙甘草12 g，人參9 g(先煎)，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，川芎15 g，棗仁30 g，柏子仁20 g。服藥10劑，癥狀減輕；繼服1個月，心率90～100次/min；再服藥月余，諸癥消失，復(fù)查心電圖示竇性心律，心率78次/min，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，后以此方間斷服用月余以鞏固療效，隨訪2年未再復(fù)發(fā)。

按語：本病日久，心腎陽虛，陰寒內(nèi)侵，凝聚難解，漸成陰陽俱虛之態(tài)勢，氣血受阻，營運無力，脈失通暢，陰陽因虛而移位。用桂枝龍骨牡蠣湯通陽益心氣，扶正散邪，能切中病機(jī)取效。

病案2 患者，宋某，男，48歲。2009年11月15日初診。因煩勞過度，失眠年余，頻發(fā)性早搏1月余。寐則亂夢，驚惕不安，頭昏，面色觥白，舌淡苔薄，脈緩弱。乃心陰不足，心陽虧損，神不安舍。治宜益陰扶陽，養(yǎng)心安神。桂枝、甘草各5 g，白芍、遠(yuǎn)志、酸棗仁各10 g，龍骨、珍珠母各30 g，玄參12 g，丹參15 g。連服20劑而愈。

按語：心主血、藏神，為五臟六腑之大主。蓋心以血為本，以氣為用，神志為其表現(xiàn)。煩勞過度，耗損心陰，傷及心陽，則神失其主，不能安舍，故見失眠亂夢，驚悸不安，頭暈汗多。桂枝龍骨牡蠣湯加酸棗仁、遠(yuǎn)志益陰扶陽，收斂心氣，重鎮(zhèn)安神，俾心陰足，心氣充，神得安舍，則病愈。

病案3 患者，王某，男，20歲。2010年11月22日初診，陣發(fā)性怕冷寒戰(zhàn)繼之汗出2月余。患者素體虛弱，入學(xué)軍訓(xùn)后過汗而出現(xiàn)乏力，陣發(fā)性心胸?zé)?、繼之大汗，出汗較多，內(nèi)衣可濕透，伴頭暈耳鳴，夜里易驚，驚悸即一身汗，口中和，納可，無頭痛身痛，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑略數(shù)。辨證為少陰中風(fēng)營衛(wèi)不和，方擬桂枝加龍骨牡蠣湯：桂枝10 g，白芍12 g，炙甘草6 g，生龍骨、生牡蠣、茯苓各30 g，太子參30 g，防風(fēng)12 g，水煎服。7劑驚悸汗出減輕，15劑痊愈。

按語：此證乃少陰病，系因體虛勞累過汗而致真陽內(nèi)虛，衛(wèi)陽失固而汗漏。中虛水飲上犯而頭懵，心慌驚悸，心下滿悶。汗多傷津，不能化血以養(yǎng)心竅則耳鳴。胃氣真陽皆虛，既有營衛(wèi)不和，又有水飲上逆而衛(wèi)陽不固為主要矛盾，故以桂枝龍骨牡蠣湯加減養(yǎng)胃生津，交通精神而治驚悸。

病案4 患者，張某，女，35歲，教師。2011年11月4日初診，主訴口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年余，時輕時重，日漸頻繁。多發(fā)于月經(jīng)期間，平素易感冒。刻下癥見口舌灼熱疼痛，時有莫名寒熱，口干口臭，雖已初冬仍有微汗陣陣，口腔內(nèi)側(cè)黏膜、舌側(cè)邊緣、頰部黏膜均可見大小不等潰瘍面，邊緣突起，輕度充血，潰瘍面有少許黃白色分泌物覆蓋。舌苔薄白，舌質(zhì)淡有齒痕，脈沉緩。辨證屬氣血兩虛、濕濁內(nèi)阻，治當(dāng)益氣養(yǎng)血，祛濕化濁，用桂枝龍骨牡蠣湯化裁治療，藥用桂枝9 g，白芍12 g，甘草6 g，生姜2 片，大棗3枚，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，土茯苓30 g，紫草 9 g，佩蘭15 g，川芎10 g，麥冬 15 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后復(fù)診，疼痛已減輕，汗出消失，潰瘍面分泌物消失，充血減。以原方再進(jìn)7劑，口腔潰瘍大部消失，上方去麥冬、紫草，加地骨皮15 g，生地15 g,再服14劑，諸癥消失，隨訪5個月未見復(fù)發(fā)。

按語：口腔潰瘍，中醫(yī)稱為口瘡，引發(fā)原因較多，常見心脾積熱、胃火上炎、陰虛火旺、脾虛濕滯等。本例病程較長，久病入腎，腎氣不足，“腎為守邪之神”(《難經(jīng)·十四難》)，故營衛(wèi)失調(diào)，易感外邪，雖有虛火內(nèi)熾，但表氣不固，引動伏邪，又雖初冬汗仍出，且在經(jīng)期發(fā)生較多。證屬陰陽俱虛，營衛(wèi)氣血失調(diào)，只有用桂枝湯外可解肌調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)則補虛和陰陽，加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)浮陽，故能使陰平陽秘，病癥痊愈。

臨床運用本方加減可用于治療心律失常、神經(jīng)衰弱、心臟神經(jīng)官能癥、精神分裂癥、精神抑郁證、心肌缺血等屬上述證機(jī)者，另外急、慢性心肌炎、病毒性心肌炎、大動脈炎、淺靜脈炎、末梢神經(jīng)炎等病證而見上述證機(jī)者，均可以本方治療。

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.019

2013-03-28