劉 勇，劉德勇

(1.揚(yáng)州大學(xué) 法學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009;2.河南省湯陰縣人民檢察院，河南 湯陰 456150)

合意免責(zé)醫(yī)療行為是指在醫(yī)療法律關(guān)系中，醫(yī)患主體雙方通過意思表示一致而就其醫(yī)療責(zé)任進(jìn)行減輕或免除的民事行為。社會(huì)生活中關(guān)涉醫(yī)患主體雙方允諾或承諾免除對(duì)方責(zé)任的行為即為合意免責(zé)醫(yī)療行為。以我國《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施為契機(jī)，醫(yī)療保障的范圍與力度有所改進(jìn)，但實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)并不能阻卻合意免責(zé)醫(yī)療行為的產(chǎn)生，醫(yī)患主體雙方的合意免責(zé)醫(yī)療糾紛層出不窮。由于我國《侵權(quán)責(zé)任法》以及相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)并未就合意免責(zé)醫(yī)療行為的效力、責(zé)任分擔(dān)以及私法保護(hù)問題作出專門規(guī)制，由此造成了司法實(shí)踐上的爭議與困難。在現(xiàn)代醫(yī)療理念下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位、患者處于絕對(duì)弱勢(shì)地位的傳統(tǒng)觀點(diǎn)已經(jīng)有失偏頗，醫(yī)患主體雙方合意免責(zé)醫(yī)療行為的效力也不能一概而論。正確把握合意免責(zé)醫(yī)療行為的“合意效力”，建構(gòu)完善的合意免責(zé)醫(yī)療行為法律規(guī)制與私法保護(hù)體系，對(duì)于醫(yī)患主體雙方“合意信賴?yán)妗钡谋Ｗo(hù)、提升司法實(shí)踐的可操作性都具有十分重要的理論價(jià)值與豐富的實(shí)踐意義。

一、合意免責(zé)醫(yī)療行為的法律表達(dá)

醫(yī)療行為即診療護(hù)理服務(wù)行為，是指以診療疾病為目的的診斷治療護(hù)理行為。［1］合意免責(zé)醫(yī)療行為作為醫(yī)療行為的一種“個(gè)殊性”表達(dá)，在各國醫(yī)療法律規(guī)制中并無直接鮮明的規(guī)制。①合意免責(zé)醫(yī)療行為在立法與實(shí)踐方面的“經(jīng)驗(yàn)稀缺”，使得合意免責(zé)醫(yī)療行為的法律表達(dá)展現(xiàn)出博登海默所主張的“普羅透斯正義之面”的特征，這種特征關(guān)乎合意免責(zé)醫(yī)療行為法律表達(dá)的內(nèi)容要素、性質(zhì)界定以及私法基礎(chǔ)。

(一)合意行為的內(nèi)容表達(dá)

合意免責(zé)醫(yī)療行為內(nèi)容表達(dá)的理論基礎(chǔ)，溯源于英美法上的患者知情同意權(quán)理論?；颊咧橥鈾?quán)在美國法上一般被稱為“告知后同意原則”，在日本被稱為“醫(yī)師說明、患者同意”。我國臺(tái)灣地區(qū)將其譯做“醫(yī)師的說明義務(wù)”，而我國大陸學(xué)界一般將其稱作“知情同意權(quán)”。［2］患者知情同意權(quán)的理論核心包括兩大原則:醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說明告知原則以及取得同意的原則。在內(nèi)容上，雖然合意免責(zé)醫(yī)療行為理論與患者知情同意權(quán)理論具有內(nèi)容的重合部分，但合意免責(zé)醫(yī)療行為的法律表達(dá)卻具有更為“個(gè)殊化”的形態(tài)特征。

在合意行為的內(nèi)容表達(dá)上，合意免責(zé)醫(yī)療行為的成立需滿足主體以及內(nèi)容上的要件。首先，合意免責(zé)醫(yī)療行為只存在于醫(yī)療法律關(guān)系之中，責(zé)任主體僅限于患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。醫(yī)生在職務(wù)范圍之外，為患者提供一定的服藥治療建議或治療行為導(dǎo)致患者人身權(quán)利遭受損害，而患者事先承諾免責(zé)的行為屬于一般的侵權(quán)行為，不屬于本文探討的合意免責(zé)醫(yī)療行為的范疇。其次，合意免責(zé)醫(yī)療行為的內(nèi)容包括治療同意與免責(zé)同意兩方面要素。這就構(gòu)成了合意免責(zé)醫(yī)療行為理論與患者知情同意權(quán)理論的顯著差別。②我國《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于緊急救助義務(wù)而事先未取得患者或者其近親屬意見的醫(yī)療行為不屬于合意免責(zé)醫(yī)療行為。此種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急救助責(zé)任具有法定免責(zé)事由而非基于患者及其親屬的允諾免責(zé)產(chǎn)生，不具有治療同意與免責(zé)同意的內(nèi)容要素，事實(shí)上只是一種單方民事行為。

(二)合意行為的性質(zhì)表達(dá)

合意免責(zé)醫(yī)療行為的本質(zhì)為合同行為。合同法所強(qiáng)調(diào)的合同概念是狹義合同的概念，僅限于平等主體之間的財(cái)產(chǎn)關(guān)系的協(xié)議，至于法律規(guī)定的基于身份關(guān)系的協(xié)議，諸如婚姻、監(jiān)護(hù)、撫養(yǎng)等協(xié)議則不屬于合同法調(diào)整的對(duì)象。合意免責(zé)醫(yī)療行為不同于法律規(guī)定的基于身份關(guān)系的協(xié)議，原因在于合意免責(zé)醫(yī)療行為雖然與人身關(guān)系有關(guān)，但這種關(guān)聯(lián)的最終利益指向卻不是人身關(guān)系而是醫(yī)患主體雙方約定的責(zé)任負(fù)擔(dān)，亦即可衡量的財(cái)產(chǎn)利益關(guān)系，而基于身份關(guān)系協(xié)議本身的指向卻為人身關(guān)系。在合同的成立要件上，合意免責(zé)醫(yī)療行為需滿足合同成立要件的要求。成立合意免責(zé)醫(yī)療行為需要遵循要約與承諾的一般程序要求，醫(yī)患主體雙方的意思表示一致是其成立的前提要件并且該種意思表示必須具有自愿真實(shí)的屬性。界定合意免責(zé)醫(yī)療行為性質(zhì)的意義在于為糾紛的解決提供行為規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，避免司法實(shí)踐中法律適用上的錯(cuò)誤。

(三)合意行為的私法基礎(chǔ)表達(dá)

合意免責(zé)醫(yī)療行為的私法基礎(chǔ)在于私法自治。在醫(yī)療法律關(guān)系中，患者人身權(quán)的私法保護(hù)直接體現(xiàn)合意免責(zé)醫(yī)療行為的私法屬性。首先，合意免責(zé)醫(yī)療行為直接體現(xiàn)私法自治的要求。民事法律行為的核心要素在于意思表示，個(gè)人自決權(quán)的行使是意思表示自由的外在化體現(xiàn)。我國《合同法》第4條規(guī)定:“當(dāng)事人依法享有自愿訂立合同的權(quán)利，任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)。”醫(yī)療法律關(guān)系歸根結(jié)底屬于私法關(guān)系，因此，允許醫(yī)療法律關(guān)系主體行使個(gè)人自決權(quán)符合合同自由原則的要求。其次，合意免責(zé)醫(yī)療行為的主體具有平等性。在合意免責(zé)醫(yī)療行為中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不存在不平等的隸屬關(guān)系，而是私法所調(diào)整的平等主體之間的關(guān)系，正是基于主體的平等性才決定了公權(quán)機(jī)關(guān)不可干涉合意免責(zé)醫(yī)療行為的方式與內(nèi)容。雖然現(xiàn)行法律往往更多地傾向于保護(hù)患者的利益而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)設(shè)了諸多法定義務(wù)與負(fù)擔(dān)，但這種法定的義務(wù)與負(fù)擔(dān)并不構(gòu)成對(duì)醫(yī)患主體地位的改變。再次，依據(jù)合意免責(zé)醫(yī)療行為所產(chǎn)生的私法后果，只要當(dāng)事人自愿接受，法律自無禁止的必要。特定情形下，公權(quán)力的過分干預(yù)一方面破壞了合意免責(zé)醫(yī)療行為私法自治的基礎(chǔ)，另一方面又可能引發(fā)醫(yī)患主體雙方的道德危機(jī)，不利于醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定與責(zé)任的分擔(dān)，造成合意免責(zé)醫(yī)療行為效力認(rèn)定的混亂。

二、合意效力的博弈:實(shí)踐與理論的雙向展開

合意免責(zé)醫(yī)療行為的成立與生效關(guān)涉醫(yī)患主體雙方權(quán)利與義務(wù)的分擔(dān)，約束著合同的效力。由于合意免責(zé)醫(yī)療行為缺乏強(qiáng)有力的司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)理論證基礎(chǔ)，使得在對(duì)待“合意效力”的問題上出現(xiàn)了實(shí)踐與理論上的雙向博弈。

(一)合意效力的司法實(shí)踐困惑:實(shí)然性外觀

1.形式效力的難題

由于醫(yī)療糾紛在舉證方面存在一定的難度，同一醫(yī)療行為往往又容易引起合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合，合意免責(zé)的形式③便成為司法實(shí)踐中影響合同效力的核心問題。司法實(shí)踐中，如果合意免責(zé)醫(yī)療合同采用非要式形式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在證明時(shí)存在很大難度，同時(shí)又無法避免患者主體一方“出爾反爾”的惡意毀約行為，而如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能出具相關(guān)證明，司法機(jī)關(guān)則通常直接認(rèn)定該項(xiàng)合意免責(zé)無效，容易忽略對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“作為弱者權(quán)利”的保護(hù)。事實(shí)上，并非在所有的醫(yī)療法律關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均處于絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位。由于醫(yī)療活動(dòng)屬于民事活動(dòng)的范疇，基于患者主體方的過錯(cuò)因素(如欺詐等)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦可能處于相對(duì)弱勢(shì)的地位。由于合意免責(zé)醫(yī)療行為的案件“個(gè)殊性”，為了給司法實(shí)踐提供統(tǒng)一的利于操作的標(biāo)準(zhǔn)，在關(guān)涉合意免責(zé)醫(yī)療行為的形式效力時(shí)，司法機(jī)關(guān)通常采用要式標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于非要式的合意免責(zé)效力則不予承認(rèn)。雖然主張將合意免責(zé)的形式限定為要式形式對(duì)解決合意免責(zé)醫(yī)療糾紛的舉證更為有利，但司法實(shí)踐中合意免責(zé)醫(yī)療合同的常見形態(tài)則為諾成合同，以至于司法機(jī)關(guān)雖然通常將合意行為的形式效力認(rèn)定為要式效力，但也常常陷入“心有不安”的狀態(tài)。

2.內(nèi)容效力的質(zhì)疑

司法實(shí)踐中，合意免責(zé)醫(yī)療糾紛的另外一個(gè)爭議焦點(diǎn)在于合意免責(zé)內(nèi)容屬性的效力問題。由于醫(yī)療侵權(quán)行為侵犯的客體是人身權(quán)，人民法院通常依據(jù)《合同法》第53條人身傷害不得約定免責(zé)的條款否定實(shí)踐中所有合意免責(zé)醫(yī)療合同的效力。事實(shí)上，司法實(shí)踐中人民法院適用人身損害不得依約定而免責(zé)的法條依據(jù)準(zhǔn)確無誤，問題在于醫(yī)患主體雙方合意免責(zé)的內(nèi)容卻并不一定直接關(guān)涉公民的人身權(quán)內(nèi)容。例如，基于“診療同意選擇權(quán)”的合意免責(zé)便應(yīng)當(dāng)認(rèn)為免責(zé)有效，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)雖然負(fù)有法定救死扶傷的強(qiáng)制締約義務(wù)，但同時(shí)患者主體方亦享有選擇治療與否的權(quán)利。如果患者主體方自愿放棄治療，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然不能強(qiáng)制要求與其締約，并通過合意進(jìn)行免責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在已盡說明告知義務(wù)的前提下，患者主體方基于自決權(quán)選擇治療與否并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合意免責(zé)的做法具有私法效力，是患者主體方自決權(quán)的體現(xiàn)，而不屬于《合同法》第53條規(guī)定的合意約定免除人身損害的情形。筆者認(rèn)為，司法實(shí)踐中，在正確審視合意免責(zé)醫(yī)療行為時(shí)應(yīng)當(dāng)就合同的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容與效力進(jìn)行分析，而不能流于形式認(rèn)定，司法者單純依據(jù)《合同法》第53條的規(guī)定對(duì)合意免責(zé)醫(yī)療行為的內(nèi)容效力進(jìn)行“大膽質(zhì)疑、果敢否定”的做法不利于醫(yī)患主體雙方權(quán)利的保護(hù)。

3.意思效力的考察

影響司法實(shí)踐關(guān)于合意免責(zé)醫(yī)療行為的第三大難題在于對(duì)合意行為意思效力的考察。由于行為人的意思表達(dá)具有強(qiáng)烈的主觀色彩，意思表示外化為行為的過程并不容易確證，使得醫(yī)患主體雙方的“真意認(rèn)定”增加了難度。司法實(shí)踐中的突出問題在于，在發(fā)生合意免責(zé)醫(yī)療糾紛的場合，如果醫(yī)患主體雙方就爭議的意思效力相較對(duì)方無法形成“蓋然性優(yōu)勢(shì)”，亦即在醫(yī)患主體雙方“相持不下”的場合，司法機(jī)關(guān)往往直接認(rèn)定患方的意思效力具有“優(yōu)勢(shì)”。事實(shí)上，由于意思表示構(gòu)成民事法律行為的核心要素，意思效力的認(rèn)定便成為影響合意免責(zé)醫(yī)療行為責(zé)任分擔(dān)的重要“砝碼”。因此，司法實(shí)踐不能將合意免責(zé)意思效力的認(rèn)定作為“盲區(qū)”而“虛與委蛇”。此外，在患方基于知情同意的事實(shí)行為中，其意思表示往往包含意思瑕疵的因素④，這增加了合意免責(zé)醫(yī)療行為的“投機(jī)色彩”⑤。筆者認(rèn)為，司法實(shí)踐中，在審視關(guān)乎合意免責(zé)醫(yī)療行為意思效力的問題上，應(yīng)當(dāng)首先考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否已盡法定義務(wù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡法定義務(wù)的基礎(chǔ)上，從患方的外部行為考察其意思表示的屬性，以便更好地認(rèn)定合意免責(zé)行為的意思效力。

(二)合意效力的學(xué)理建構(gòu):應(yīng)然性解說

1.合意效力紛爭的消解

就合意免責(zé)醫(yī)療行為的形式效力而言，《合同法》第10條規(guī)定:“當(dāng)事人訂立合同，有書面形式、口頭形式和其他形式。法律、行政法規(guī)規(guī)定采用書面形式的，應(yīng)當(dāng)采用書面形式。當(dāng)事人約定采用書面形式的，應(yīng)當(dāng)采用書面形式?！庇捎诤弦饷庳?zé)醫(yī)療行為的本質(zhì)為合同行為，因此合意免責(zé)醫(yī)療行為的形式當(dāng)然應(yīng)當(dāng)滿足《合同法》第10條的要求。在法理上，由于合意免責(zé)醫(yī)療合同關(guān)涉醫(yī)患主體雙方的利益平衡原則，因此只要合意的內(nèi)容不違反法律法規(guī)、社會(huì)公德，合同成立基礎(chǔ)的意思表達(dá)自愿真實(shí)，不論其采用何種形式，均應(yīng)當(dāng)認(rèn)定合意免責(zé)醫(yī)療合同成立。但筆者卻傾向于將合意免責(zé)醫(yī)療合同的形式限定于要式——原因在于雖然司法實(shí)踐中合意免責(zé)的形式多為非要式，但卻可以通過強(qiáng)行法進(jìn)行“要式”規(guī)定。于此規(guī)制之下，課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)以法定的事前“要式”締約的告知義務(wù)，而將是否締結(jié)合意免責(zé)醫(yī)療合同的選擇權(quán)賦予患方主體，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡告知義務(wù)的場合，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有過錯(cuò)，需承擔(dān)締約過失責(zé)任。就合意行為的內(nèi)容效力而言，由于合意免責(zé)醫(yī)療行為的免責(zé)內(nèi)容包括治療同意與免責(zé)同意兩方面，只有基于人身傷害的合意免責(zé)內(nèi)容方能認(rèn)定無效，其他情形則應(yīng)作辯證分析。就合意行為的意思效力而言，在醫(yī)患主體雙方出現(xiàn)意思效力爭議的場合，司法機(jī)關(guān)不能在意思效力的認(rèn)定上“厚此薄彼”，應(yīng)當(dāng)按照民事訴訟的證明標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合醫(yī)患主體雙方的外部行為加以考量以確定意思效力的形態(tài)。由此，司法實(shí)踐上與法理上權(quán)利保障的缺失與困惑便得以有效消解。

2.合意效力規(guī)制的現(xiàn)行法建構(gòu)

我國現(xiàn)行法并未就合意免責(zé)醫(yī)療行為作出明確規(guī)制，因此造成合意免責(zé)醫(yī)療行為的合意效力在實(shí)踐與理論上的困難。筆者認(rèn)為，可行性的建構(gòu)可從兩方面入手。首先，需就醫(yī)患主體雙方合意免責(zé)的內(nèi)容進(jìn)行類型化規(guī)制。通過對(duì)合意免責(zé)的內(nèi)容事項(xiàng)進(jìn)行列舉性的規(guī)定，將合意免責(zé)的內(nèi)容類型化，能夠?yàn)獒t(yī)患主體雙方以及司法機(jī)關(guān)正確裁判提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，便于判定某一行為是否屬于有效免責(zé)的范疇。但合意免責(zé)內(nèi)容的類型化亦可能無法適應(yīng)社會(huì)變化發(fā)展的需要，因此又需要以概括式立法的方式加以規(guī)制。其次，構(gòu)建當(dāng)前醫(yī)患主體雙方合意免責(zé)內(nèi)容有效性確認(rèn)的“效果可預(yù)測(cè)性標(biāo)準(zhǔn)”以及“風(fēng)險(xiǎn)可規(guī)避性標(biāo)準(zhǔn)”?！靶Ч深A(yù)測(cè)性標(biāo)準(zhǔn)”系指某一項(xiàng)醫(yī)療方案或措施的診療效果依據(jù)一般醫(yī)療理論或常識(shí)是否可以預(yù)測(cè)與把握;“風(fēng)險(xiǎn)可規(guī)避性標(biāo)準(zhǔn)”系指醫(yī)患主體雙方意思合致的診療舉措的內(nèi)容能否規(guī)避相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)用“效果可預(yù)測(cè)性標(biāo)準(zhǔn)”以及“風(fēng)險(xiǎn)可規(guī)避性標(biāo)準(zhǔn)”中可預(yù)測(cè)、可避免的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某項(xiàng)合意免責(zé)醫(yī)療行為的內(nèi)容進(jìn)行分析，可以更好地明確醫(yī)患主體雙方的權(quán)責(zé)歸屬。從合意免責(zé)醫(yī)療行為關(guān)于“治療同意”以及“治療選擇權(quán)”的合意免責(zé)基點(diǎn)出發(fā)，筆者擬提出合意免責(zé)醫(yī)療行為現(xiàn)行法制度的內(nèi)容建構(gòu)。

(1)合意免責(zé)醫(yī)療行為的有效性厘定

在醫(yī)患法律關(guān)系中，如果患者一方基于患者個(gè)人或其監(jiān)護(hù)人、近親屬的真實(shí)意愿而放棄某項(xiàng)診療方案或是否繼續(xù)治療而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成的免責(zé)合意應(yīng)視為有效之合意免責(zé)。由于醫(yī)患雙方具有平等的主體地位，患者有權(quán)決定是否治療以及采用何種治療，因此也必須風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)。此外，該項(xiàng)免責(zé)不牽涉到法定禁止性事項(xiàng)的內(nèi)容⑥，符合私法自治的精神，不會(huì)對(duì)第三人造成不當(dāng)影響，是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思的體現(xiàn)，屬于合同有效性的范疇。

依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡合理診療義務(wù)仍然無法避免損害結(jié)果的發(fā)生，而患方在充分知悉醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的情況下，事前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成免責(zé)合意并進(jìn)行診療，應(yīng)視為對(duì)診療同意的免責(zé)而非診療責(zé)任的免責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。

依據(jù)“效果可預(yù)測(cè)性標(biāo)準(zhǔn)”以及“風(fēng)險(xiǎn)可規(guī)避性標(biāo)準(zhǔn)”，某項(xiàng)醫(yī)療行為可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與不利后果不可預(yù)測(cè)，即患者的病情超越當(dāng)前診療水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恰當(dāng)行使說明告知義務(wù)的前提下，患者本人或家屬出于診療的需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合意免責(zé)而采納某種診療舉措最終導(dǎo)致了損害的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該合意免責(zé)合同有效。原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的是治病救人，醫(yī)療技術(shù)總是受制于一定的時(shí)代水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分履行法定義務(wù)的前提下，診療選擇權(quán)已經(jīng)轉(zhuǎn)移給患者主體一方，該種情形應(yīng)認(rèn)定為患者主體方對(duì)治療同意的選擇，所導(dǎo)致的后果應(yīng)當(dāng)由患者主體方承擔(dān)，否則將引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德危機(jī)。此外，免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地履行法定義務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

(2)合意免責(zé)醫(yī)療行為的無效性表達(dá)

違反法定義務(wù)、公共利益、誠實(shí)信用原則的合意免責(zé)醫(yī)療行為無效。

依據(jù)“效果可預(yù)測(cè)性標(biāo)準(zhǔn)”以及“風(fēng)險(xiǎn)可規(guī)避性標(biāo)準(zhǔn)”，如果某項(xiàng)醫(yī)療行為可能引發(fā)的不利后果可預(yù)測(cè)或可避免，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在已盡說明告知義務(wù)的前提下，患者主體方拒絕采納必要醫(yī)療措施或拒絕采納必要診療措施程序中的某項(xiàng)步驟而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合意免責(zé)，應(yīng)認(rèn)定該項(xiàng)免責(zé)無效，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任。此處的免責(zé)直接構(gòu)成對(duì)人身損害的約定免責(zé)條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)明知該種治療存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)而采取放任的態(tài)度，未盡合理診療義務(wù)，約定無效的情由成立。

此外，關(guān)于合意免責(zé)醫(yī)療行為效力的可撤銷性與可變更性事由與《合同法》第54條的規(guī)定別無二致，效力待定的合意免責(zé)醫(yī)療行為理論上可參考民法基本理論解決，在理論與操作上亦無重大分歧與難度。

三、合意免責(zé)醫(yī)療行為的私法保障路徑

隨著患者權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，傳統(tǒng)醫(yī)療觀念正在發(fā)生轉(zhuǎn)變。醫(yī)療消費(fèi)者(患者)不再只是醫(yī)療行為的客體，而是為了治愈疾病、與醫(yī)師處于平等位置上進(jìn)行相互合作的主體。［3］作為“飽受爭議”的一種醫(yī)療行為的個(gè)殊形態(tài)，合意免責(zé)醫(yī)療行為的合意效力一方面體現(xiàn)了患方的主體權(quán)利意識(shí)的覺醒，另一方面對(duì)醫(yī)患主體雙方風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的分擔(dān)提供了“更為人性化”的解決路徑。這為合意免責(zé)醫(yī)療行為的私法保護(hù)提出了新的要求，并將這種完善合意免責(zé)醫(yī)療行為私法保障路徑的要求上升到頗為急迫的情境之下。

(一)舉證責(zé)任分配規(guī)則的正確厘定

在醫(yī)療行為引起的訴訟中，實(shí)行舉證責(zé)任倒置的法理依據(jù)主要是醫(yī)患主體雙方的地位不平等和信息不對(duì)稱，導(dǎo)致患方舉證困難。實(shí)行舉證責(zé)任倒置可以平衡當(dāng)事人的利益，更好地實(shí)現(xiàn)實(shí)體法保護(hù)受害人的立法宗旨。［4］合意免責(zé)醫(yī)療糾紛作為特殊的醫(yī)療糾紛在舉證責(zé)任基本原則的分配上亦應(yīng)遵循舉證責(zé)任倒置的分配方法，但由于現(xiàn)行法在關(guān)涉合意免責(zé)醫(yī)療行為的領(lǐng)域處于空白狀態(tài)，合意免責(zé)醫(yī)療行為具體舉證責(zé)任的分配又應(yīng)當(dāng)有所差異。

筆者認(rèn)為，就醫(yī)療合同成立與否以及合意免責(zé)事實(shí)的舉證，出于公平原則的考慮，應(yīng)當(dāng)遵循“誰主張、誰舉證”原則，醫(yī)患主體雙方需就醫(yī)療合同的成立與否承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任;就損害事實(shí)與損害結(jié)果的舉證，患者一方通常需要承擔(dān)舉證責(zé)任，但由于醫(yī)療糾紛中的損害并非為患方所獨(dú)有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦可能基于患者的不當(dāng)行為造成損失，故在合意免責(zé)醫(yī)療行為法律關(guān)系中，基于醫(yī)患主體雙方的不當(dāng)行為而引起的損害事實(shí)與損害結(jié)果的認(rèn)定，雙方均可能負(fù)舉證責(zé)任;就醫(yī)療行為與醫(yī)療損害結(jié)果的因果關(guān)系以及過錯(cuò)的舉證，應(yīng)當(dāng)實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。依據(jù)民事訴訟法以及民事證據(jù)規(guī)則，醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的其他事項(xiàng)，則應(yīng)當(dāng)依據(jù)民事訴訟“誰主張、誰舉證”的原則確定合意免責(zé)醫(yī)療行為醫(yī)患主體雙方的舉證內(nèi)容，完善合意免責(zé)醫(yī)療行為的司法救濟(jì)路徑。

(二)過錯(cuò)推定原則的強(qiáng)化與完善

民法理論中，廣義的過錯(cuò)原則包括過錯(cuò)推定原則。依據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療侵權(quán)的歸責(zé)原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歸責(zé)原則以過錯(cuò)責(zé)任原則為主，過錯(cuò)推定原則為例外。醫(yī)療侵權(quán)民事行為的歸責(zé)不能適用公平責(zé)任歸責(zé)。公平責(zé)任作為平衡財(cái)產(chǎn)利益的一種方式，其適用應(yīng)以侵犯財(cái)產(chǎn)并造成財(cái)產(chǎn)損害為限。公平責(zé)任并不適用于精神損害賠償，也不適用于間接損害賠償。［5］

我國《侵權(quán)責(zé)任法》第58條僅就醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料等內(nèi)容規(guī)定了過錯(cuò)推定責(zé)任。過錯(cuò)推定責(zé)任的適用情形往往無法與合意免責(zé)醫(yī)療行為產(chǎn)生直接關(guān)聯(lián)，無法形成對(duì)合意免責(zé)醫(yī)療行為的有效規(guī)制。筆者認(rèn)為，在合意免責(zé)醫(yī)療糾紛中應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)推定責(zé)任的適用領(lǐng)域與空間。首先，就合意免責(zé)醫(yī)療行為的成立而言，如果合意免責(zé)醫(yī)療合同的內(nèi)容因違反法律法規(guī)、診療規(guī)范而無效，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就該無效后果承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任;其次，如果患方主張合意免責(zé)醫(yī)療合同的意思效力存在瑕疵，可認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡說明告知與取得同意的義務(wù)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任;再次，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)以己方的資格要件與行為能力欠缺為由⑦否認(rèn)合意免責(zé)醫(yī)療行為的效力，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò);最后，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)“效果可預(yù)測(cè)性標(biāo)準(zhǔn)”與“風(fēng)險(xiǎn)可規(guī)避性標(biāo)準(zhǔn)”提出某項(xiàng)免責(zé)內(nèi)容超越當(dāng)前合理醫(yī)療水平而顯失公平，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。

在一般過錯(cuò)責(zé)任原則下，受害人需就行為人存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任;而在過錯(cuò)推定責(zé)任原則下，行為人必須證明自己沒有過錯(cuò)方可免責(zé)，否則即可推定過錯(cuò)存在。由于過錯(cuò)推定原則對(duì)行為人的舉證要求更為嚴(yán)格，在合意免責(zé)醫(yī)療行為中，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)推定責(zé)任無論對(duì)患者權(quán)利的保護(hù)還是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為都將產(chǎn)生更為現(xiàn)實(shí)的意義。

(三)司法公證程序的體系化建構(gòu)

有效化解合意免責(zé)醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要可行之徑在于建構(gòu)合意免責(zé)醫(yī)療行為的司法公證程序⑧。對(duì)醫(yī)患主體雙方通過合意達(dá)成的免責(zé)事項(xiàng)可以通過司法公證的方式達(dá)致司法確認(rèn)的效果，強(qiáng)化私法保護(hù)的效力。社會(huì)實(shí)踐中，合意免責(zé)醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因在于患者主體方對(duì)合意免責(zé)內(nèi)容以及效力的否認(rèn)。在醫(yī)患主體地位平衡與利益的保護(hù)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)定為相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的主體而被課以法定義務(wù)，而構(gòu)建合意免責(zé)醫(yī)療行為的司法公證程序則可以相對(duì)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任負(fù)擔(dān)。原因在于，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然負(fù)有法定義務(wù)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不一定能夠正確審視合意免責(zé)醫(yī)療合同中患方真意表達(dá)與己方法定責(zé)任的效力沖突問題;其次，將合意內(nèi)容中有悖法律規(guī)定的部分交予公證機(jī)構(gòu)予以審核，可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因某項(xiàng)合意內(nèi)容違法所增加的無效風(fēng)險(xiǎn)。就患者主體一方而言，通過公證機(jī)構(gòu)事前審查的方式亦可有效避免來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)損害危險(xiǎn)。

建構(gòu)合意免責(zé)醫(yī)療行為司法公證程序的可行路徑在于構(gòu)建“先審查、后公證”的具體模式。醫(yī)患主體雙方可通過將合意免責(zé)醫(yī)療行為的內(nèi)容予以登記公證的方式減輕舉證責(zé)任以及合同效力認(rèn)定上的困難。公證機(jī)構(gòu)在對(duì)某項(xiàng)合意免責(zé)醫(yī)療合同進(jìn)行公證時(shí)，必須全面考量合意免責(zé)合同形式以及實(shí)質(zhì)方面的內(nèi)容與效力。合意免責(zé)醫(yī)療合同形式、內(nèi)容與效力的審查應(yīng)當(dāng)包括主體適格性、表意真實(shí)性以及合意免責(zé)范圍一致性等事項(xiàng)。合意免責(zé)醫(yī)療合同實(shí)質(zhì)內(nèi)容與效力的審查則主要包括內(nèi)容違法性及效力瑕疵性等內(nèi)容。某項(xiàng)合意免責(zé)醫(yī)療行為只有通過公證機(jī)構(gòu)的形式審查與實(shí)質(zhì)審查，公證機(jī)構(gòu)方得依法予以公證。如果公證機(jī)構(gòu)基于錯(cuò)誤公證致使公證內(nèi)容無效，需對(duì)醫(yī)患主體承擔(dān)賠償責(zé)任。

(四)責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)制的嘗試與確立

目前，我國沒有實(shí)行全社會(huì)統(tǒng)一的綜合性的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)制度，只是在局部地區(qū)或部分地區(qū)實(shí)行了醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)，比如住院患者醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)、手術(shù)平安險(xiǎn)等。［6］為了實(shí)現(xiàn)真正的損失分配之公平，需要建立既能充分、及時(shí)地補(bǔ)償患者，又能有效地預(yù)防、減少醫(yī)療事故發(fā)生的綜合性醫(yī)療事故防范體系。［7］由于醫(yī)療行業(yè)涉及公民生命權(quán)、健康權(quán)而成為典型的高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，因此，有效化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的方式在于構(gòu)建社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，亦即醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制。

完善合意免責(zé)醫(yī)療行為的責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)制，必須將醫(yī)患主體雙方均納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方的雙向參與”，把傳統(tǒng)的以醫(yī)生為中心的“控制型”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)向以患者為中心的“指導(dǎo)—合作型”和“共同參與型”醫(yī)療模式。［8］在合意免責(zé)醫(yī)療法律關(guān)系中，醫(yī)療損害責(zé)任的投保主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需就其不當(dāng)醫(yī)療行為承擔(dān)損害賠償責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療損害責(zé)任險(xiǎn)，則可以有效避免無效合意免責(zé)醫(yī)療行為所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，緩解合意免責(zé)醫(yī)療行為效力瑕疵所引發(fā)的“危險(xiǎn)責(zé)任”，減輕損害賠償負(fù)擔(dān)。同時(shí)，就合意免責(zé)醫(yī)療行為的患方主體而言，通過購買醫(yī)療保險(xiǎn)的方式⑨，能夠有效彌補(bǔ)基于醫(yī)療事故發(fā)生的損害?；颊咴谌松頁p害發(fā)生以后，除了可以要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任外，還可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起侵權(quán)訴訟，以實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)淖畲蠡瘡浹a(bǔ)。

合意免責(zé)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)制的構(gòu)建對(duì)醫(yī)患主體雙方而言都是“百利而無一害”，尤其是對(duì)患方主體而言，無異于增加了損害賠償?shù)摹半p重保險(xiǎn)”，對(duì)于合意免責(zé)醫(yī)療矛盾的緩和，醫(yī)療糾紛的解決，權(quán)利的和諧與保障都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

四、結(jié)語

合意免責(zé)醫(yī)療行為作為醫(yī)患主體雙方“綜合意思”的集中反映，體現(xiàn)了醫(yī)患主體雙方對(duì)醫(yī)療責(zé)任的協(xié)議分擔(dān)，提供了化解醫(yī)療糾紛“頗具成效”的解決方法?；诤弦饷庳?zé)醫(yī)療行為的“個(gè)殊化”特征，建構(gòu)合意免責(zé)醫(yī)療行為合意效力的強(qiáng)行法規(guī)制對(duì)司法實(shí)踐以及法學(xué)理論具有重要意義。在通達(dá)合意免責(zé)醫(yī)療行為“有法可據(jù)”的路徑中，司法者不應(yīng)當(dāng)對(duì)這種缺乏智識(shí)所及的新問題做出“無動(dòng)于衷”的反應(yīng)，而應(yīng)當(dāng)積極結(jié)合司法審判的經(jīng)驗(yàn)與正義的標(biāo)準(zhǔn)，為合意免責(zé)醫(yī)療行為制度的合理性建構(gòu)提供可行性的“思維理路”。重視合意效力的認(rèn)定、健全合意行為的私法保障路徑則恰恰為這種“思維理路”的擴(kuò)展提供了重要啟示。正如博登海默所闡述的那樣:“作為使松散的社會(huì)結(jié)構(gòu)緊緊地結(jié)合在一起的粘合物，法律必須巧妙地將過去與現(xiàn)在聯(lián)系起來，同時(shí)又不忽視未來的迫切要求?！保?］同樣，為了實(shí)現(xiàn)合意免責(zé)醫(yī)療行為法律規(guī)制的規(guī)范化與合理化，在司法實(shí)踐、法學(xué)理論以及社會(huì)需要之間進(jìn)行巧妙的連接未嘗不是解決合意免責(zé)醫(yī)療糾紛的好方法。

注釋:

①但在類似的問題上各國法律卻存在著“患者知情同意權(quán)”的相關(guān)法律規(guī)制。

②患者知情同意權(quán)理論中雖然包含“同意的要素”，但同意的內(nèi)容卻并不包含“免責(zé)同意”的內(nèi)涵，而僅指“診療同意”。

③司法實(shí)踐中關(guān)于合意免責(zé)的形式效力紛爭的焦點(diǎn)為合意免責(zé)合同屬于不要式合同還是要式合同。

④意思瑕疵主要為意思表示不真實(shí)的情形，如欺詐、脅迫、重大誤解等。

⑤原因在于，患者方往往基于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定責(zé)任的“絕對(duì)信賴”而樂于享受形式上的“合意效果”。

⑥主要指不違背《合同法》第53條的規(guī)制。

⑦由于醫(yī)生的醫(yī)療行為代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該項(xiàng)抗辯往往是就醫(yī)生的“資格要件”與“行為能力要件”而提出的。

⑧合意免責(zé)醫(yī)療行為司法公證程序構(gòu)建的理論基礎(chǔ)建立在合意免責(zé)醫(yī)療行為的要式形式之上，關(guān)于合意行為的形式，筆者傾向于采要式形式，具體構(gòu)建理由見筆者上文的相關(guān)闡述。

⑨我國目前主要的醫(yī)療保險(xiǎn)形式包括普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等。

［1］曾予，何莉.論醫(yī)療法律關(guān)系的構(gòu)成［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009(8).

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