田曉鵬 陳曉 趙慧敏 夏麗娜 薛敏捷

·短篇論著·

燈盞花素對老年重癥急性胰腺炎心臟保護(hù)作用的研究

田曉鵬 陳曉 趙慧敏 夏麗娜 薛敏捷

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高。SAP時(shí)心血管失代償是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于老年患者年齡大，體質(zhì)弱，各臟器儲備功能差，在SAP時(shí)容易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭，甚至猝死。另外，心臟受損常加重其他臟器的缺血、缺氧，在機(jī)體全身炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)上易誘發(fā)多器官功能衰竭的發(fā)生[1]。因此，早期預(yù)防、治療老年SAP患者的心臟損傷具有重大臨床意義。

一、資料與方法

1．臨床資料：自2004年5月至2013年2月共收治老年SAP(年齡≥60歲)患者62例。全部病例均經(jīng)臨床和CT檢查確診，均符合急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)[2]。入組患者均無合并急性左心衰竭、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、惡性心律失常等嚴(yán)重心血管疾病。根據(jù)入院時(shí)間，隨機(jī)分為對照組和燈盞花素組。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、各觀察指標(biāo)等方面具有可比性。

2．治療方法：對照組采用禁食、水，胃腸減壓，抗菌藥物，靜脈營養(yǎng)支持，生長抑素及質(zhì)子泵抑制劑等常規(guī)治療。燈盞花素組在此基礎(chǔ)上給予5%葡萄糖注射液250 ml +燈盞花素75～100 mg靜脈滴注，1次/d。

3．檢測指標(biāo)：入院開始48 h和治療后7 d采血檢測血淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶1(LDH1)及心肌肌鈣蛋白I(TnI)水平，記錄APACHEⅡ評分，每天監(jiān)測患者的心電圖。

二、結(jié)果

1．兩組患者血AMY、CK-MB、LDH1、TnI水平及APACHEⅡ評分：治療前兩組患者的血AMY、CK-MB、LDH1、TnI水平及APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組患者的血AMY、CK-MB、LDH1、TnI水平及APACHEⅡ評分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)，且燈盞花素組的下降程度較對照組更顯著，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

2．兩組患者的心電圖改變：治療期間燈盞花素組32例中23例(71.9%)出現(xiàn)心電圖改變，對照組30例中28例(93.3%)出現(xiàn)心電圖改變，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體變化見表2。

表1 兩組患者血AMY、CK-MB、LDH1、TnI水平及APACHEⅡ評分

注：與同組治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

表2 兩組患者的心電圖變化狀況(例次)

討論隨著人口壽命的增長，SAP是老年人急腹癥的重要原因之一，約占老年急腹癥的5%～7%，發(fā)病率仍有上升趨勢[3]。SAP?？衫奂靶难芟到y(tǒng)、肺臟、肝臟以及腎臟等多器官損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心血管失代償是導(dǎo)致SAP病死率最高的并發(fā)癥，而有研究已證實(shí)SAP并發(fā)的早期心肌損害往往是可逆的。因此，及早干預(yù)和治療SAP并發(fā)的心臟損傷對改善老年SAP預(yù)后、降低其病死率有重要意義。

SAP并發(fā)心臟損害的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與以下幾個方面的因素有關(guān)：(1)SAP時(shí)，以胰蛋白酶為主的胰酶進(jìn)入血液，激活激肽系統(tǒng)釋放激肽釋放酶，直接產(chǎn)生對心臟的損害。(2)高濃度的胰蛋白酶可引起高凝狀態(tài)，促進(jìn)冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成而累及心臟。(3)SAP時(shí)產(chǎn)生的電解質(zhì)紊亂可引起心肌細(xì)胞離子電流變化，出現(xiàn)Na+快速內(nèi)流受阻，Ca2+內(nèi)流峰值電流降低，從而導(dǎo)致SAP患者出現(xiàn)心律失常。(4)胰液滲至腹腔后間隙刺激腹腔神經(jīng)叢，通過內(nèi)臟-心臟迷走神經(jīng)反射路徑反射性引起冠狀動脈痙攣，致使心肌供血不足。(5)劇烈腹痛以及由于禁食、嘔吐、漿膜腔滲液引起的低血容量可使心臟β-腎上腺素能興奮性增加，冠狀動脈灌注不佳，導(dǎo)致心肌氧供需失衡出現(xiàn)心肌水腫和細(xì)胞代謝失調(diào)。(6)患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物(如氧自由基)不僅使血管動、靜脈短路開放，出現(xiàn)高排低阻的血流動力學(xué)改變，還可使毛細(xì)血管內(nèi)血栓素含量異常升高，對心肌產(chǎn)生損傷。(7)SAP時(shí)釋放的多種炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子和毒素直接參與心臟損害。TNF-α是SAP時(shí)體內(nèi)最重要的細(xì)胞因子之一，它可直接損害心肌，抑制心肌的收縮力，導(dǎo)致充血性心臟衰竭[4]，另外還可刺激心肌細(xì)胞表達(dá)功能性的TNF受體l，啟動心肌細(xì)胞的凋亡。

CK-MB、LDH1及TnI主要存在于心肌細(xì)胞中，是反映心肌損傷的較特異和敏感的指標(biāo)。大量研究顯示，心肌酶升高在一定程度上與胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[5-6]。本研究結(jié)果顯示，老年SAP患者發(fā)病時(shí)心肌酶譜明顯升高，治療后它們的水平均明顯下降，提示心肌的損害得以改善。急性胰腺炎時(shí)常引起心電圖異常，發(fā)生率約為49%～61%[7]。常見的心電圖改變有竇性心動過速、ST-T改變、期前收縮、一過性Q波、傳導(dǎo)阻滯等。研究表明心電圖異常變化也與胰腺炎嚴(yán)重程度具有明顯相關(guān)性[8]。本研究發(fā)現(xiàn)老年SAP患者心電圖異常的發(fā)生率更高達(dá)93.3%。

燈盞花素是從菊科植物燈盞花中分離出的，含有6種黃酮類有效成分，具有活血化瘀、通脈止痛的功效，近年來廣泛用于臨床上心血管疾病的治療，并取得良好療效。其對心臟的保護(hù)功能可能與下列機(jī)制有關(guān)：(1)降低血液黏稠度，抑制血小板釋放和聚集，改善微循環(huán)，增加冠狀動脈血流，改善心功能，抑制心肌重塑，保護(hù)心肌及心肌再灌注損傷，穩(wěn)定心臟電生理[9]。(2)抑制缺血再灌注時(shí)蛋白激酶C的激活，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、血管收縮、細(xì)胞骨架成分降解。(3)明顯抑制腎上腺素引起的血管相位性收縮和張力性收縮，改善心肌缺血作用。(4)提高組織超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、過氧化氫酶的活性，清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化與炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，對受損胰腺和心肌有保護(hù)和修復(fù)作用。(5)通過直接作用Na+通道，穩(wěn)定細(xì)胞膜，具有抗心律失常作用。(6)改善胰腺微循環(huán)，減少胰酶、細(xì)胞因子、毒素的釋放，從而減少對心臟的損害。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過燈盞花素治療后，患者的血淀粉酶水平及APACHEⅡ評分均顯著下降，心肌酶譜亦顯著下降，下降程度較對照組更顯著，且心電圖異常的發(fā)生率明顯下降，表明燈盞花素對老年SAP患者的心功能有保護(hù)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2013-09-06)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.011

邢臺市科學(xué)技術(shù)局2010年計(jì)劃項(xiàng)目(2010SP066)

054001 河北邢臺，邢臺市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(田曉鵬、趙慧敏、夏麗娜、薛敏捷)，麻醉科(陳曉)

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