王 凱， 林小鳴

甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是外科常見(jiàn)病，為防止損傷喉返神經(jīng)、氣管及頸部大血管，傳統(tǒng)的甲狀腺腺葉切除往往采取較大的頸部切口，此影響頸部美容。超聲刀作為新型手術(shù)器械，被廣泛應(yīng)用于各種腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)，而我科使用超聲刀行小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月至2011年12月共收治甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫共113例，56例行超聲刀小切口甲狀腺(部分)腺葉切除術(shù)，其中男20例，女36例，年齡22～67歲，平均53.7歲。腫瘤部位：?jiǎn)蝹?cè)29例，單側(cè)加峽部8例，雙側(cè)19例。術(shù)前均行甲狀腺彩超或CT檢查示甲狀腺結(jié)節(jié)平均直徑為3.79cm。術(shù)中冰凍協(xié)助診斷，術(shù)后病理檢查示甲狀腺腺瘤39例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例。

1.2 手術(shù)方法 選用美國(guó)強(qiáng)生公司的高頻超聲刀頭 (型號(hào)ACE23E)?；颊呔⊙雠P頭過(guò)伸位，雙肩墊高，采用氣管插管全身麻醉術(shù)。于胸骨上凹上方約2 cm處沿皮紋作一3～4 cm的弧形切口，游離皮瓣、切開(kāi)頸白線，分離頸前肌群，完全顯露甲狀腺。用超聲刀凝固切斷甲狀腺中靜脈及下靜脈，再分別切斷峽部、甲狀腺懸韌帶及甲狀腺上動(dòng)靜脈，充分游離甲狀腺腺葉后再處理甲狀腺下動(dòng)脈。術(shù)中根據(jù)腫瘤大小選擇性切除甲狀腺腫瘤及患側(cè)甲狀腺，若為雙側(cè)病變則注意保留部分正常甲狀腺腺體組織。所有患者術(shù)中常規(guī)冰凍協(xié)助診斷，術(shù)中注意避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，并置負(fù)壓引流。切口用可吸收線行皮內(nèi)縫合。

1.3 結(jié)果 56例手術(shù)均獲成功，術(shù)中平均出血量20 mL，平均手術(shù)時(shí)間54 min；術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、繼發(fā)出血或血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥；均于術(shù)后1天拔出引流管，切口一期愈合，術(shù)后平均住院時(shí)間4.6天。

2 討論

超聲刀是一種新的外科手術(shù)醫(yī)療器械，已廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)中，其的工作原理是通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使組織內(nèi)的水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解、組織被切開(kāi)或凝固，血管閉合。超聲刀對(duì)周?chē)M織的損傷遠(yuǎn)小于電刀：其精確的切割作用使其可安全地在重要臟器和大血管旁進(jìn)行分離切割；由于少煙少焦痂使術(shù)野更清晰，此可縮短手術(shù)時(shí)間；無(wú)電流通過(guò)人體使手術(shù)更安全，既降低手術(shù)難度和術(shù)中出血發(fā)生率，又減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此其更加符合腫瘤手術(shù)中的無(wú)瘤原則。

甲狀腺血供豐富，區(qū)域解剖較為復(fù)雜。由于術(shù)中出血常較多，止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)一般要先處理甲狀腺血管，后切除病變甲狀腺，且在切除甲狀腺時(shí)常需鉗夾多把有齒止血鉗，分別結(jié)扎各血管，嚴(yán)密縫扎腺體創(chuàng)面，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且難以保持術(shù)野清晰，易誤傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。超聲刀具有出色的凝血功能，使其在甲狀腺開(kāi)放性手術(shù)中具有明顯優(yōu)越性。而且超聲刀兼切、凝及分離鉗作用，減少術(shù)中器械切換，手術(shù)更為流暢，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示超聲刀能使患者的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著減少，使手術(shù)時(shí)間也較同期傳統(tǒng)術(shù)式明顯縮短。另外因刀頭局部溫度低，熱傳播距離小，故對(duì)周?chē)M織器官損傷較少，因此本組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、喉返神經(jīng)麻痹性聲嘶、甲狀旁腺損傷的發(fā)生幾率大大減少，術(shù)后恢復(fù)更快。

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的疤痕較大，影響了頸部美容，引起不少患者尤其是女性患者擔(dān)憂。近年來(lái)，許多專(zhuān)家都開(kāi)展了微創(chuàng)手術(shù)切除甲狀腺良性腫瘤的探索。小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)是其中之一。Bellantone等[1]采用腔鏡輔助下在頸部做小切口行甲狀腺葉切除術(shù)獲得成功。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道在頸前2 cm小切口，借助外牽吊技術(shù)建立無(wú)氣工作腔室，以超聲刀作為主操作器械，對(duì)43例甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者成功地實(shí)施了內(nèi)窺鏡下切除手術(shù)，無(wú)1例因出血失控或術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)出血而轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)[2]。超聲刀的特點(diǎn)為小切口甲狀腺切除提供了特有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)中平均近10 cm的低領(lǐng)口弧形切口，超聲刀能使患者切口縮短50%以上，這對(duì)患者術(shù)后頸部美觀有重要意義。

筆者通過(guò)對(duì)超聲刀在小切口治療甲狀腺腫瘤的效果進(jìn)行分析，得出超聲刀小切口術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)切口小：本組手術(shù)切口均在3～4 cm，明顯小于傳統(tǒng)甲狀腺腺葉切除術(shù)切口，且手術(shù)切口的部位與頸部皮紋平行，可達(dá)到較好的美容效果。(2)出血少：整個(gè)手術(shù)過(guò)程中平均出血量為20 mL，術(shù)后切口滲血也很少，無(wú)血腫出現(xiàn)。

[1] Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, et al.Video-assisted vs. conventional thyroid lobectomy——a randomized trial[J]. Arch Surg, 2002, 137(3):301-305.

[2] 蘇新良, 任國(guó)勝, 吳誠(chéng)義, 等. 應(yīng)用頸前小切口無(wú)氣腔室內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)43例的臨床體會(huì)[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 27(14):1503-1504.