李玉春謝佳

(1.解放軍153中心醫(yī)院空勤科，450042；2.解放軍153中心醫(yī)院心腎科，450042)

急性心肌梗死患者進(jìn)餐前后心律失常的觀察與護(hù)理

李玉春1謝佳2

(1.解放軍153中心醫(yī)院空勤科，450042；2.解放軍153中心醫(yī)院心腎科，450042)

目的 探討心肌梗死患者進(jìn)餐前后心律失常的護(hù)理效果。方法 回顧分析我院收治的66例急性心肌梗死患者的臨床護(hù)理資料。結(jié)果 經(jīng)合理掌握進(jìn)餐的量及時間、選擇適當(dāng)?shù)捏w位、動態(tài)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛治療及基礎(chǔ)護(hù)理等綜合措施，61例患者康復(fù)(92.4%)，5例死亡(7.6%)。結(jié)論 采取積極有效的搶救措施、合理掌握進(jìn)餐的量及時間，是減少患者痛苦和提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

急性心肌梗死；飲食；心律失常；護(hù)理

急性心肌梗死(AMI)是臨床上最常見的心血管疾病，其發(fā)病率占心血管疾病的55%～70%，也是引起患者死亡的最主要原因[1]。AMI患者臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型[2]。本院2010-03—2012-11對66例AMI患者密切監(jiān)測進(jìn)餐前后心電圖變化并給予早期救治及護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例患者，男36例，女30例；年齡31～79歲，平均(51.4±5.4)歲。其中前間壁心肌梗死21例，廣泛前壁心肌梗死10例，下壁心肌梗死25例，下后壁心肌梗死6例，右室心肌梗死4例。

1.2 方法66例均在發(fā)病12h內(nèi)住院，入院后對其進(jìn)餐前后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察7d。所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛≥30min，含服硝酸甘油無效，心電圖有兩個相鄰及以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV。

2 護(hù)理

2.1 危險評估 為使AMI患者安全平穩(wěn)的度過危險期，首先，對新入院患者進(jìn)行危險評估，提高患者在進(jìn)餐前后對高危因素的認(rèn)識，并嚴(yán)密觀察；第二，對患者入院后在就餐時采用遙控心電、血壓監(jiān)測，動態(tài)觀察患者進(jìn)餐心臟情況，對檢出和評價患者的心律失常有獨(dú)到的作用；第三，對患者在監(jiān)護(hù)過程中心率、血壓增加10%以上者，建議醫(yī)生給予或加強(qiáng)β受體阻滯劑，對于S-T段改變、心衰、心?；颊呓ㄗh醫(yī)師及時處理或介入治療。

2.2 動態(tài)監(jiān)測心電圖變化66例患者進(jìn)餐前30min及餐后30min持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)中應(yīng)密切觀察心電示波。安靜時，人體冠狀動脈血約225mL/min，占輸出量的45%；運(yùn)動時，冠狀動脈流量增加4～6倍。對比發(fā)現(xiàn)，平臥時雙臂自動上舉比平臥靜止時心率增加20次/min左右。這說明人在平臥位時回心血量增加，主動活動后，直接影響心率。此外進(jìn)餐時消化器官蠕動加快處于充血狀態(tài)，進(jìn)餐前后相比，餐后心率增加20次/min左右，平臥位比半臥位心率增加10次以上占30%，心率加快，必然使受累的心臟細(xì)胞耗氧量增大[3]。通過觀察，餐后心絞痛增加5例，比餐前發(fā)生率高27%，平臥位時心絞痛增加3例，比半臥位發(fā)生率高13%，及時發(fā)現(xiàn)心電圖變化，報告醫(yī)生，避免病情惡化。

2.3 選擇合適的體位 進(jìn)餐前，將手搖床搖起45°(即患者身體成135°，斜靠在床上)。進(jìn)餐后5～10min，再將床放平，囑患者右側(cè)臥位，30min內(nèi)測血壓、心率及心電圖。餐后1h觀察結(jié)果，4次/d，連續(xù)觀察7d。

2.4 掌握進(jìn)餐的量及時間飲食對于任何疾病的患者而言都是十分重要的，AMI患者飲食中應(yīng)注意減輕心臟負(fù)荷，減少危險因素。急性心?；颊咭蛭改c蠕動減弱，消化功能降低，再加上絕對臥床，所以進(jìn)食不宜過飽，避免反射性引起冠狀動脈痙攣而使病情加重[4]。第1周內(nèi)在飲食上要適當(dāng)給予流質(zhì)，攝入量為總熱量的50%，1周后可給予半流質(zhì)和少量的軟食，添加適量的纖維素促進(jìn)胃蠕動，以減少便秘的發(fā)生。在進(jìn)食過程中，囑患者少量多餐，以患者原有飲食的量減半，10：00、16：00添加水果，延長進(jìn)餐時間，避免一次性進(jìn)食過多，增加心肌耗氧量，絕對禁止吸煙與飲酒。

2.5 餐前30min給予抗心率失常的藥物藥物是治療各種室性心律失常最主要和最普遍的治療措施之一。AMI后心肌出現(xiàn)壞死、纖維化、瘢痕形成并鈣化，非病變區(qū)域的心肌代償性肥大，左心室最后擴(kuò)張并球形變，最終導(dǎo)致室壁張力及心肌耗氧量增加，存活心肌的負(fù)擔(dān)逐漸加重直至失代償。體內(nèi)多種神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因子的分泌在早期起到維持心排出量的作用，但其亦增加了心肌耗氧及心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺氧加重，加劇了左心室的擴(kuò)張。餐前30min給藥，使藥物在進(jìn)餐前可達(dá)到有效血藥濃度，起到預(yù)防控制心律失常發(fā)生的效果。此時，患者就餐就能使心肌血管擴(kuò)張，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)。有效預(yù)防、減少或終止了心律失常的發(fā)作，降低了死亡率。

2.6 吸氧AMI患者，部分冠狀動脈閉死，心肌供氧需氧失去平衡，患者在平靜狀態(tài)下生命體征無明顯變化影響，而餐后需氧量增加，心肌缺血缺氧加重，心肌細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞膜內(nèi)外鉀鈉鎂離子發(fā)生改變，心電不穩(wěn)定性加劇，誘發(fā)心律失常，患者可出現(xiàn)胸痛，心率、血壓、心電圖S-T段明顯改變；此外進(jìn)餐時消化器官蠕動加快，處于充血狀態(tài)，胃腸道血流增加而有效循環(huán)血量下降，冠狀動脈血流量相對減少，冠脈供血進(jìn)一步下降，患者可出現(xiàn)癥狀及心梗、心衰的發(fā)生。

2.7 半臥位進(jìn)餐能減輕心臟負(fù)荷 不少患者平臥進(jìn)餐后有胸悶、心前區(qū)不適等癥狀。這可能因?yàn)槠脚P進(jìn)餐后，膈肌抬高，心臟上移，胸腔變窄，心臟舒張阻力增大，心排出量下降所致。餐后平臥位心電圖檢查，室性期前收縮ST-T缺血改變較多半臥位，此與心肌收縮加快，冠狀動脈缺血加重，心肌無氧代謝加強(qiáng)，心肌電解質(zhì)代謝紊亂，心肌代謝性酸中毒和損傷的細(xì)胞中鉀離子外溢使心電不穩(wěn)定性加劇有關(guān)。將患者被動搖起呈半臥位，減輕心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量和回心血量，可改善心肌供血供氧促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)。餐后由于橫隔上升，肺活量減少，所以進(jìn)餐后患者常有氣短、缺氧等感覺。采取半臥位進(jìn)餐時，隔下移，肺部可充分膨脹，肺換氣及血循環(huán)得到改善，解除了因隔運(yùn)動上下幅度受限導(dǎo)致呼吸困難。

3 討論

A M I并發(fā)心律失常是現(xiàn)代臨床中極為常見的多發(fā)性疾病之一，如果沒有在最佳、最有效的時間內(nèi)對患者進(jìn)行科學(xué)、迅速的搶救，則極有可能會對患者的生命安全造成威脅。早期發(fā)現(xiàn)、及時治療是救治該項(xiàng)疾病的關(guān)鍵，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視[5-6]。AMI病情的兇險性決定了護(hù)理的難度，同時也對護(hù)士提出了更高更專業(yè)的要求，護(hù)士不但要有扎實(shí)的理論知識和熟練的操作技術(shù)，還要讓患者愉快的接受治療，早日康復(fù)。本組66例，死亡5例，總治愈率92.4%，積極救治AMI及科學(xué)的飲食護(hù)理能降低患者的病死率，提高患者生存質(zhì)量，對減少和預(yù)防AMI的發(fā)生具有重要意義。

[1]紀(jì)桂蘭.急性心肌梗死溶栓治療中的臨床護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(16)：3367.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：284.

[3]劉普和.醫(yī)學(xué)物理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：92，360.

[4]房素梅.急性心肌梗死的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(13)：323.

[5]閆紅.急性心肌梗死并發(fā)心律失常的臨床護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(23)：122.

[6]袁銀好.急性心肌梗死的臨床護(hù)理分析[J].醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010，5(9)：2497.

1005-619X(2013)10-0928-02

2013-04-09)