萬敏曾蘭吳穎王長征 馬千里 張 巧

萬 敏，曾 蘭，吳 穎，等.慢性阻塞性肺疾病患者接受輔助檢查和問卷評估的現(xiàn)狀分析［J/CD］.中華肺部疾病雜志:電子版，2013，6(1):57-60.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是嚴(yán)重危害公眾健康的慢性疾病之一，除具有病程遷延，緩慢進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作和逐漸加重的特點(diǎn)外，還影響患者日常生活質(zhì)量，并已經(jīng)被列入全球以及我國慢性疾病防控的體系當(dāng)中。但是在具體慢性疾病管理實(shí)踐當(dāng)中依然面臨多種挑戰(zhàn)，其中患者對治療后持續(xù)評估的接受程度是影響患者病情評估及進(jìn)一步診療的重要環(huán)節(jié)?；?011版全球COPD防治策略(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)，新的 COPD疾病嚴(yán)重程度評估包含了患者氣流受限嚴(yán)重程度，既往急性加重情況及自我癥狀評估的綜合體系，并強(qiáng)調(diào)了持續(xù)對于焦慮抑郁等合并癥的關(guān)注。這就要求醫(yī)務(wù)人員獲得患者肺功能檢查、COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)或呼吸困難分級量表(modified medical resarch council scale，mMRC)問卷及既往急性加重病史、焦慮抑郁評分等多方面的客觀數(shù)據(jù)，并持續(xù)在患者疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程中進(jìn)行觀察［1-3］。目前我們發(fā)現(xiàn)，門診患者初次就診時為明確診斷，通常愿意接收相應(yīng)的檢查評估，但是多次反復(fù)就診的慢性疾病患者，對于治療后的持續(xù)評估接受程度如何目前尚無相關(guān)研究。由此，我們希望通過客觀評價COPD患者對檢查和問卷評估的接受程度，以期回答前述疑問，為改善COPD管理水平提供線索及依據(jù)。

對象及方法

一、研究設(shè)計

本研究為橫斷面研究。評估2011年9月至2012年4月間新加入我院呼吸內(nèi)科COPD患者管理庫的患者(均符合2007年我國慢性阻塞性肺疾病診斷治療指南診斷要求)。所有患者本次復(fù)診評估前3個月內(nèi)未進(jìn)行過肺功能，誘導(dǎo)痰細(xì)胞計數(shù)，COPD評估問卷，醫(yī)院焦慮抑郁量表和COPD認(rèn)知問卷評估。按照評估手段的差異分為檢查和問卷兩個方面，為避免經(jīng)濟(jì)因素的影響，所有評估均免費(fèi)實(shí)施。

檢查評估包括肺功能和可逆試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰細(xì)胞計數(shù);問卷評估包括 CAT，醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)和COPD疾病認(rèn)知問卷(Bristol COPD knowledge questionnaire，BCKQ)［4-6］。評估標(biāo)準(zhǔn)判定:①同時完成肺功能和可逆試驗(yàn)檢測，誘導(dǎo)痰細(xì)胞計數(shù)的患者定義為“完成檢查評估”;②完成單項(xiàng)的患者定義為“部分完成檢查評估”;③未完成任何檢查的患者定義為“未接受檢查評估”;④同時完成COPD評估問卷，醫(yī)院焦慮抑郁量表和COPD認(rèn)知問卷評估的患者定義為“完成問卷評估”;⑤完成單項(xiàng)問卷的患者定義為“部分完成問卷評估”;⑥未完成任何問卷評估的患者定義為“未接受問卷評估”;⑦同時“完成檢查評估”和“完成問卷評估”則定義為“完成檢查和問卷評估”;⑧未完成任何檢查或問卷評估定義為“未接受檢查和問卷評估”;⑨余定義為“部分完成檢查和問卷評估”。本研究沒有研究治療和隨訪。

二、研究流程

初步符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者被建議完成前述檢查(肺功能和可逆試驗(yàn)檢測，誘導(dǎo)痰細(xì)胞計數(shù))和問卷(COPD評估問卷，醫(yī)院焦慮抑郁量表和COPD認(rèn)知問卷評估)評估。

三、臨床信息采集

僅采集患者是否接受規(guī)范化治療，是否完成所推薦的評估，而不采集具體治療方案和評估結(jié)果。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS10.0軟件，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著差異。

結(jié) 果

一、患者對評估的接受程度

本研究共納入143例COPD患者，末次肺功能檢查距訪視當(dāng)天的中位時間為11個月。僅有13.29%(19/143)的患者完成全部檢查和問卷評估;86.01%(123/143)的患者完成部分檢查和問卷評估;未接受檢查和問卷評估的占0.70%(1/143)。其中接受規(guī)范化治療的患者對評估的接受程度顯著高于不接受規(guī)范化治療的患者(P＜0.001)，見表1。

表1 COPD患者對檢查和問卷評估的接受程度［例(%)］

二、完成部分檢查和評估的情況

整體看完成檢查評估的患者顯著多于完成問卷評估的患者(P＜0.001)。而接受規(guī)范化治療的患者與不接受規(guī)范化治療的患者對檢查評估的接受情況相近(表2)。不接受規(guī)范化治療的患者未接受問卷評估的比例和接受規(guī)范化治療的患者比較存在顯著差異(P=0.021)，見表3。

表2 COPD患者對檢查評估的接受情況［例(%)］

表3 COPD患者對問卷評估的接受情況［例(%)］

注:afisher精確檢驗(yàn)

三、各評估項(xiàng)目完成情況

78.32%(112/143)的患者完成肺功能和可逆試驗(yàn)，完成誘導(dǎo)痰細(xì)胞計數(shù)檢查和CAT問卷評估的患者比例相同，均為68.53%(98/143)。僅34.27%(49/143)和 25.17%(36/143)的患者分別完成HAD和BCKQ問卷評估。接受規(guī)范化治療或不接受規(guī)范化治療的患者對HAD和BCKQ評估的接受程度都顯著低于CAT問卷和檢查部分評估。接受規(guī)范化治療的患者有66.67%(24/36)同時完成“肺功能和可逆試驗(yàn)”評估和CAT問卷比例，顯著高于不接受規(guī)范化治療的患者(43.93%，47/107，P=0.018)，見表4。

表4 COPD患者對各評估項(xiàng)目的接受程度［例(%)］

討 論

COPD作為一種重要的慢性非傳染性疾病，具有高發(fā)病率和病死率，給家庭、社會帶來極大負(fù)擔(dān)。監(jiān)測和隨訪患者是COPD慢性疾病管理過程當(dāng)中的重要組成部分，而且在各個版本的全球COPD防控策略中均特別強(qiáng)調(diào)，這些監(jiān)測結(jié)果的變化趨勢和改變量的數(shù)據(jù)比單個數(shù)據(jù)更有價值。但是在臨床實(shí)踐當(dāng)中，肺功能檢查和其他相關(guān)評估的實(shí)際應(yīng)用卻與理想存在差距，甚至在既往研究中，經(jīng)過肺功能檢查確診的COPD患者僅占34%［7］。這似乎提示我們，這些評估手段在疾病監(jiān)測和診斷中的價值在醫(yī)患雙方的認(rèn)知中均存在缺陷。

新的GOLD策略對COPD疾病嚴(yán)重程度綜合評估體系的提出對我們持續(xù)觀察評估患者疾病嚴(yán)重程度、及時調(diào)整治療用藥的慢病管理實(shí)踐提出了更艱巨的挑戰(zhàn)。本研究在除外經(jīng)濟(jì)因素的影響下，單純從患者方面客觀評估了接受持續(xù)性慢病管理評估的實(shí)際程度。其結(jié)果令人擔(dān)憂，僅有13.29%的患者接受并完成了完整的檢查和問卷評估。其中完成檢查評估的患者顯著多于完成問卷評估的患者，即患者對檢查項(xiàng)目的接受程度更高。這可能和患者不了解問卷評估在COPD病情評估中的作用，而且目前問卷評估尚未在呼吸科甚至臨床實(shí)踐中廣泛常規(guī)開展有關(guān)。

分析各評估項(xiàng)目的完成情況，我們注意到，接受規(guī)范化治療和不接受規(guī)范化治療的患者除對肺功能和可逆試驗(yàn)的接受程度相似外，其它評估項(xiàng)目均是接受規(guī)范化治療患者的接受程度高。有30.56%的接收規(guī)范化治療的患者完成了完整的檢查和問卷評估，顯著高于未接受規(guī)范化治療患者的完成率(7.48%)。一般認(rèn)為經(jīng)濟(jì)因素是患者是否接受規(guī)范化治療的最重要因素，但是在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)除外經(jīng)濟(jì)因素以后，仍然是接受規(guī)范化治療的患者對監(jiān)測評估的接受程度高，而這部分患者往往對疾病知識具有更多的了解，愿意接收規(guī)范化治療。這似乎提示患者對疾病的認(rèn)知情況可能在患者是否接受這些監(jiān)測評估的決定中起了重要的作用。而總體接受監(jiān)測評估程度低的結(jié)果也和我們既往研究中發(fā)現(xiàn)COPD患者對疾病認(rèn)知程度低相契合［8］。由于本研究力圖還原臨床實(shí)踐中患者對監(jiān)測評估的真實(shí)接受程度，沒有加入過多的剔除條件，所以認(rèn)知評估本身成為了接受程度最低的評估項(xiàng)目，僅25.17%的患者完成了認(rèn)知問卷評估，同時也失去了進(jìn)一步去分析認(rèn)知水平和監(jiān)測接受程度關(guān)系的可能。與此同時，接受規(guī)范化治療的患者對認(rèn)知問卷的接受程度仍顯著高于不接受規(guī)范化治療的患者，這也支持了我們前面的推測。

綜上所述，目前COPD患者對于慢性疾病管理的持續(xù)性監(jiān)測手段的接受程度低下，對問卷評估的接受程度尤其令人擔(dān)憂，而患者對COPD疾病相關(guān)知識的了解不足可能是重要因素。因此，推廣患者對COPD的認(rèn)知教育是提高患者對日常監(jiān)測評估接受程度，進(jìn)而改善和實(shí)現(xiàn)新的GOLD策略下慢性阻塞性肺疾病管理實(shí)踐水平的可能途徑之一。

1 Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GoLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6):532-555.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

3 From the global strategy for the diagnosis，management and prevention of copd.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)2011;Available from:http://www.goldcopd.org/

4 Jones PW，Harding G，Berry P，et al.Development and first validation of the copd assessment test［J］.Eur Respir J，2009，34(3):648-654.

5 White R，Walker P，Roberts S，et al.Bristol COPD knowledge questionnaire(BCKQ):testing what we teach patients about COPD［J］.Chronic Respiratory Disease，2006，3(3):123-131.

6 凌 政，沙 亮，季建林，等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表在內(nèi)科門診患者中的應(yīng)用［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，2010，22(4):204-223.

7 何權(quán)瀛，趙 倩，葉阮健，等.我國部分省市慢性阻塞性肺疾病診斷中肺功能測定情況初步調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(1):39-40.

8 萬 敏，張 巧，李 瑩，等.首診慢性阻塞性肺疾病患者的疾病認(rèn)知情況調(diào)查［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33(23):2527-2529.