許林芬 林明英 劉美榕

[摘要] 目的 探討地佐辛配合米索前列醇在人工流產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛應(yīng)用的臨床效果。 方法 將符合要求自愿要求人工流產(chǎn)術(shù)的妊娠6～12周婦女606例，隨機(jī)分為A、B、C 3組：3組患者均于術(shù)前1 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 mg。A組206例地佐辛肌肉注射；B組200例為無(wú)痛人流術(shù)組，異丙酚配合芬太尼靜脈麻醉；C組200例為對(duì)照組，不采取其它鎮(zhèn)痛措施。觀察每組患者的鎮(zhèn)痛有效率、宮頸松弛率及人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果（1）A、B組與C組比較，鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、C組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B、C組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）A、B組與C組間宮頸擴(kuò)張松弛效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（3）A、B組人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率比較明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B組間人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（4） 各組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 地佐辛配合米索前列醇用于人工流產(chǎn)手術(shù)中鎮(zhèn)痛有效、簡(jiǎn)單、安全、易于掌握。

[關(guān)鍵詞] 人工流產(chǎn)；鎮(zhèn)痛；地佐辛；米索前列醇

[中圖分類號(hào)] R169.42???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2012）21-99-03

人工流產(chǎn)是避孕失敗或非意愿妊娠的一種補(bǔ)救措施，手術(shù)常給受術(shù)者帶來(lái)疼痛等不適及并發(fā)癥。近年來(lái)興起的靜脈麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著，作用迅速，但系全身麻醉，必須有專業(yè)麻醉師及心電監(jiān)護(hù)設(shè)備[1]，甚至配備呼吸機(jī)，技術(shù)設(shè)備要求高，且相當(dāng)一部分患者由于身體或經(jīng)濟(jì)原因不能進(jìn)行。目前廣泛采用術(shù)前陰道放置米索前列醇，以軟化宮頸，較大程度緩解了擴(kuò)張宮頸的不適，但仍不能達(dá)到滿意的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果，在臨床應(yīng)用中有一定局限性。因此，有必要研究一種安全有效，又簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格較低的鎮(zhèn)痛方法，以滿足臨床的需求。本研究采用地佐辛肌肉注射配合米索前列醇術(shù)前陰道放置，在人工流產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2010年9月～2010年10月自愿在筆者所在醫(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)的早孕婦女606例。年齡17～40歲，平均（26±2）歲；孕次1～5次，平均（2.2±0.2）次；孕周42～70 d，平均（52.0±1.3）d。術(shù)前體溫正常，血常規(guī)、凝血功能以及白帶常規(guī)檢查無(wú)異常，B超明確宮內(nèi)早孕和排除子宮畸形，排除心肺肝腎疾病，無(wú)使用前列腺素的禁忌證，如哮喘、青光眼、胃腸功能紊亂及高血壓、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等[2]。

1.2?方法

1.2.1?分組?自愿要求人工流產(chǎn)手術(shù)的患者606例，根據(jù)意愿隨機(jī)分為A、B、C 3組，3組患者均于術(shù)前1 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 mg。A組206例采用術(shù)前半小時(shí)肌肉注射地佐辛（加羅寧，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080329）5 mg。B組200例采用異丙酚配合芬太尼靜脈麻醉；C組200例為對(duì)照組，不采取其他鎮(zhèn)痛措施。

1.2.2?方法?各組手術(shù)醫(yī)生一致，手術(shù)方法均采用負(fù)壓吸宮術(shù)。

1.3?觀察指標(biāo)

分別監(jiān)測(cè)受術(shù)者一般情況，宮頸松弛程度，鎮(zhèn)痛效果，人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生情況以及術(shù)中出血量。

1.4?評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛分級(jí)按WHO標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：腰腹酸脹稍感不適；1級(jí)：腰腹酸脹可忍受微汗或出汗；2級(jí)：明顯腰酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；3級(jí)：強(qiáng)烈腰酸腹痛，不能忍受，多伴喊叫，輾轉(zhuǎn)不安。（2）鎮(zhèn)痛效果：0級(jí)、1級(jí)為顯效，2級(jí)為有效，3級(jí)為無(wú)效。宮頸松弛程度、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)評(píng)定見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3-4]。術(shù)中出血量以量杯度量術(shù)后吸宮瓶中的血液毫升數(shù)表示。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?一般情況

3組受術(shù)者在年齡、孕次、孕齡、產(chǎn)次等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2?鎮(zhèn)痛效果比較

A、B組的鎮(zhèn)痛效果高于對(duì)照組C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且兩組鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3?宮頸松弛效果比較

兩個(gè)鎮(zhèn)痛組間及與對(duì)照組間宮頸松弛有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4?人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生情況比較

A、B兩鎮(zhèn)痛組人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。A、B組之間人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5?術(shù)中出血量比較

兩個(gè)鎮(zhèn)痛組之間及與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3?討論

近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)人數(shù)的增多，以及人工流產(chǎn)人員構(gòu)成中未婚、年輕化、多次人流等比例上升，受術(shù)者對(duì)人流手術(shù)人性化需求的提高。一方面，使手術(shù)鎮(zhèn)痛尤其是興起的靜脈麻醉鎮(zhèn)痛大受歡迎；另一方面，剖宮產(chǎn)率的增加，以及綜合因素導(dǎo)致稽留流產(chǎn)患者的增多，客觀上使人工流產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施難度增加；同時(shí)由于自身內(nèi)科基礎(chǔ)病的存在及經(jīng)濟(jì)條件制約，單一的靜脈麻醉鎮(zhèn)痛不能滿足臨床的需要。為更好滿足不同人群的需求，減輕受術(shù)者痛苦并有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，在國(guó)內(nèi)外報(bào)道多種人工流產(chǎn)術(shù)前軟化擴(kuò)展宮頸、術(shù)中鎮(zhèn)痛的方法基礎(chǔ)上，筆者做了新的嘗試與探索。

地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑。阿片受體分為μ、κ、σ 3種。地佐辛對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，鎮(zhèn)痛作用是哌替定的5～9倍，與嗎啡相當(dāng)；對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，呼吸抑制和藥物依賴的發(fā)生率較低[5]。治療劑量時(shí)地佐辛一般無(wú)明顯的呼吸抑制作用[6]，可促進(jìn)胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率。地佐辛給藥后迅速起效，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，而副作用很輕微，是一種安全的療效顯著的鎮(zhèn)痛藥。

異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射藥起效迅速，持續(xù)時(shí)間5～10 min，作用時(shí)間短，在體內(nèi)消除快，蘇醒迅速而安全，幾乎無(wú)蓄積作用，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)，并有抗嘔吐作用，廣泛用于人工流產(chǎn)術(shù)中[7]。芬太尼是一種人工合成超短效的μ受體激動(dòng)藥，作用特點(diǎn)起效迅速，靜注1 min后迅速起效，作用持續(xù)時(shí)間短，消除半衰期為3～10 min，由組織中的非特異性酯酶水解代謝，不依賴肝腎，且重復(fù)使用無(wú)蓄積作用[8]。異丙酚與芬太尼合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，并減少藥量。

米索前列醇是前列腺素E1（PGE1）類似物，能作用于宮頸和宮體靶器官，既可加強(qiáng)和緩的宮縮，又可使宮頸結(jié)締組織中膠原纖維迅速緩解，而使之很好擴(kuò)張，使早期妊娠的胚胎能較快排出。陰道給藥局部吸收快，幾乎無(wú)胃腸反應(yīng)，生物利用度是口服的3倍，可提高流產(chǎn)效果[2]。本研究選擇術(shù)前1 h陰道穹隆放置米索前列醇400 mg，既減少患者不適，又不降低療效。

人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生是由于手術(shù)擴(kuò)宮、吸宮及鉗刮等對(duì)宮頸及子宮的局部刺激，引起迷走神經(jīng)興奮，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一些影響[4]，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、胸悶、惡心、嘔吐等全身反應(yīng)。3組患者均于術(shù)前1 h陰道放置米索前列醇。米索前列醇對(duì)宮頸纖維結(jié)締組織的松弛軟化作用，減輕手術(shù)擴(kuò)宮時(shí)對(duì)宮頸的局部刺激，部分減少了人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生。而對(duì)吸宮的鎮(zhèn)痛作用進(jìn)一步降低了人流綜合反應(yīng)的發(fā)生率，A、B組與C組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鎮(zhèn)痛組B組異丙酚配合芬太尼靜脈麻醉對(duì)人流手術(shù)吸宮時(shí)的強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，有效防止人流綜合反應(yīng)的發(fā)生。與單用米索前列醇比較，人流綜合反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而A、B組之間，人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

本研究結(jié)果顯示：地佐辛肌注，其κ型受體激動(dòng)作用產(chǎn)生與嗎啡相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，有效緩解人工流產(chǎn)對(duì)宮頸牽拉擴(kuò)張及吸宮的疼痛；異丙酚配合芬太尼靜脈全麻用于人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛取得極佳的鎮(zhèn)痛效果。A、B組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；靜脈全麻鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于地佐辛肌注。A、B組與C組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。地佐辛肌注取得滿意鎮(zhèn)痛效果人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生，與手術(shù)擴(kuò)宮、吸宮及鉗刮等對(duì)宮頸及子宮的局部牽拉及疼痛刺激密切相關(guān)。地佐辛其κ型受體激動(dòng)作用，有效緩解人工流產(chǎn)對(duì)宮頸牽拉擴(kuò)張及吸宮的疼痛，同時(shí)其μ受體的部分激動(dòng)作用可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，預(yù)防人流綜合反應(yīng)的發(fā)生。

宮頸松弛擴(kuò)張及術(shù)中出血量比較，兩個(gè)鎮(zhèn)痛組之間及與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析原因與術(shù)前陰道放置米索前列醇有關(guān)：米索前列醇可使宮頸組織中結(jié)締纖維迅速降解，使宮頸松弛，并良好擴(kuò)張，外源性前列腺素，可直接引起子宮平滑肌收縮，蛻膜絨毛內(nèi)血管收縮，蛻膜絨毛變性壞死，而刺激大量?jī)?nèi)源性PG產(chǎn)生[9]，明顯減少術(shù)中出血。本研究3組均于術(shù)前陰道放置米索前列醇，故人工流產(chǎn)術(shù)中出血量及宮頸松弛的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜合分析人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛的各項(xiàng)指標(biāo)，在減輕受術(shù)者疼痛，肌注地佐辛組與異丙酚配合芬太尼靜脈麻醉組均有顯效，靜脈麻醉優(yōu)于肌注地佐辛組。在降低人流綜合反應(yīng)發(fā)生率方面，肌注地佐辛與靜脈麻醉組效果相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在減少術(shù)中出血量以及宮頸松弛擴(kuò)張作用中，以米索前列醇的作用為主要。因此，對(duì)無(wú)條件行靜脈全麻無(wú)痛人流手術(shù)又無(wú)米索前列醇使用禁忌證的受術(shù)者，可選擇術(shù)前1 h陰道放置米索前列醇400 mg，并于術(shù)前半小時(shí)肌注地佐辛5 mg，以期獲得好的鎮(zhèn)痛及宮頸松弛、擴(kuò)張效果，預(yù)防人流綜合反應(yīng)的發(fā)生，不增加術(shù)中出血量，對(duì)心血管系統(tǒng)及呼吸幾乎無(wú)任何影響[5]，是一種安全、有效、簡(jiǎn)單、方便的人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛方法。

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（收稿日期：2012-09-11）