蘇仁杰 許軍 陳淑飛 鄭周數(shù) 邵小飛 史波寧

分泌性中耳炎是嬰兒的常見病，可引起嬰兒的聽力下降。據(jù)報道，一歲以內(nèi)嬰兒急性中耳炎發(fā)病率可達28.6%[1]，未通過新生兒聽力篩查的嬰兒55.3%存在分泌性中耳炎[2]。

226 Hz探測音鼓室聲導抗測試適用于成人及年長兒童中耳功能的評估，但不適用于嬰兒；而適用于嬰兒的1 000 Hz探測音聲導納結(jié)果的判斷方法不盡統(tǒng)一[3～6]。本研究擬對1～6月齡正常及分泌性中耳炎嬰兒進行226 Hz探測音聲導納以及Linder/Jerger法[3]、Baldwin法[4]及基線法[5]測量的1 000 Hz探測音聲導納測試，探討多頻聲導納測試對嬰兒中耳功能評估的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 2011年7月至2012年12月在寧波市兒童聽力篩查診斷中心進行聽力診斷的125例(232耳)1～6月齡嬰兒為研究對象，根據(jù)年齡和中耳狀況分為1～3月齡正常組(51例，102耳)及分泌性中耳炎組(32例，50耳)，4～6月齡正常組(20例，40耳)及分泌性中耳炎組(22例，40耳)。

正常組入選條件為： 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)聽力篩查通過;在80 dB nHL聲強刺激下，聽性腦干反應(ABR)波I潛伏期值正常，波Ⅴ反應閾均≤ 30 dB nHL。分泌性中耳炎組的診斷標準為： DPOAE未通過，ABR波Ⅴ反應閾≥35 dB nHL，顳骨CT顯示鼓室有積液征。

1.2鼓室聲導鈉測試方法

1.2.1嬰兒于自然睡眠或安靜狀態(tài)下，采用美國GSI2000Tympstar2型中耳分析儀進行226 Hz、1 000 Hz探測音鼓室聲導納測試。測試起始壓力+200 daPa，終止壓力-400 daPa，壓力變化速度200 daPa/s，方向由正到負，描記鼓室導納圖，包括226 Hz探測音聲導納Ytm圖、1 000 Hz探測音聲導納Ytm圖及Ya圖。Ytm 為鼓膜平面聲導納(僅指中耳系統(tǒng)的聲導納)，Ytm圖曲線上各點的縱坐標為所在外耳道氣壓下的聲導納相對值(等于各點聲導納絕對值減去+200 daPa處聲導納絕對值)。Ya 為探頭測試平面聲導納(包括了外耳道和中耳系統(tǒng)的總體聲導納)，Ya圖曲線上各點的縱坐標為所在外耳道氣壓下的聲導納絕對值。

1.2.2226 Hz探測音鼓室聲導納測試 226 Hz探測音鼓室聲導納值：226 Hz探測音鼓室圖曲線上的最大值即為鼓室聲導納值(圖1)。

1.2.31 000 Hz探測音鼓室聲導納的三種測量方法 Linder/Jerger法[3]： 在1 000 Hz探測音Ytm圖上，過Y軸0點作X軸的平行線。如有部分或全部曲線高于平行線，則測量該部分上的最大值即為鼓室聲導納值;如全部低于平行線，數(shù)據(jù)記錄為 0 mmho；該組數(shù)據(jù)以Y1表示(圖2)。

Baldwin法[4]：在1 000 Hz探測音Ytm圖上，作一條基線連接曲線的+200 daPa到-400 daPa。當曲線全部或部分在基線上方時，從基線上方曲線距基線最遠點作一條與Y軸的平行線，測量該點到基線的聲導納值(正值)；當曲線全部在基線下方時，從基線下方曲線距基線最遠點作一條與Y軸的平行線，測量該點到基線的聲導納值(負值)；該組數(shù)據(jù)以Y2表示(圖3)。

基線法[5]：在1 000 Hz探測音Ya圖上，作一條基線連接曲線的+200 daPa到-400 daPa。當曲線全部或部分在基線上方時，從基線上方曲線距基線最遠點作一條與Y軸的平行線，測量該點到基線的聲導納值(正值)；當曲線全部在基線下方時，從基線下方曲線距基線最遠點作一條與Y軸的平行線，測量該點到基線的聲導納值(負值)；該組數(shù)據(jù)以Y3表示(圖4)。

圖1 226 Hz探測音鼓室聲導納值測量法示意圖(黑色箭頭所指)

圖2 Linder/Jerger法1 000 Hz探測音鼓室導納值測量法示意圖(黑色箭頭所指)

圖3 Baldwin法1 000 Hz探測音鼓室聲導納值測量方法示意圖(黑色箭頭所指)

圖4 基線法1 000 Hz探測音鼓室聲導納值測量方法示意圖(黑色箭頭所指)

1.3統(tǒng)計學方法 運用SPSS13．0軟件對226 Hz探測音聲導納以及三種不同方法測量的1 000 Hz探測音聲導納值進行統(tǒng)計學描述；并采用綜合考慮檢測靈敏度和特異度的ROC分析方法(正常組和中耳炎組共同檢測以反映對中耳炎診斷的準確性)，對上述四種方法進行對比分析。ROC曲線下面積(A)可理解為所有特異度下的平均靈敏度，取值范圍0≤A≤1 。當A>0.5，且A越接近1，說明診斷的準確性越高；A=0.5，說明無診斷意義；A<0.5則為不符合實際情況。設定α=0.05，通過ROC曲線下面積的比較得到z值，用于分析四種方法的診斷效果。

得到診斷嬰兒中耳炎的最佳方法后,先按年齡及是否有中耳炎分組，再根據(jù)聲導納值的大小將該方法測的所有的聲導納分組,列舉各個診斷閾值對應的靈敏度和特異度,以幫助該方法診斷閾值的選擇。

2 結(jié)果

2.1四種方法測得的聲導納均值、標準差、5%分位數(shù)、95%分位數(shù)及均數(shù)95%可信區(qū)間見表1。

2.2不同方法測得的各月齡段嬰兒ROC曲線下面積比較 在1～3月齡，3種不同方法測得的1 000 Hz探測音聲導納Y1、Y2、Y3的ROC曲線下面積明顯大于226 Hz探測音聲導納的ROC曲線下面積，提示Y1、Y2、Y3對于該年齡段中耳炎的診斷價值高于226 Hz探測音聲導納(表2)。Y3的ROC曲線下面積最大，與其他3種方法兩兩比較z值均大于1.96，α<0.05，提示Y3與其他3種方法之間的差異有統(tǒng)計學意義(表3)，即對于1～3月齡組嬰兒，其中耳炎的最佳診斷方法為Y3。

表1 四種方法測得的各年齡段正常組和中耳炎組嬰兒鼓室聲導納的均值分位數(shù)、95%分位數(shù)及均數(shù)95%可信區(qū)間

表2 不同方法測得不同月齡嬰兒(正常組和中耳炎組)ROC曲線下面積

表3 1～3月齡組四種方法ROC曲線下面積比較(z值)

在4～6月齡組，3種不同方法測得的1 000 Hz探測音聲導納Y1、Y2、Y3的ROC曲線下面積均大于226 Hz探測音聲導納的ROC曲線下面積(表2)。226 Hz探測音聲導納的ROC曲線下面積最小，與其他3種方法兩兩比較z值均大于1.96，α<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，即226 Hz探測音聲導納對于該年齡段中耳炎的診斷價值低于1 000 Hz探測音聲導納；Y3的ROC曲線下面積最大，與226 Hz探測音聲導納、Y1兩兩比較z值分別為4.30、2.39，差異有統(tǒng)計學意義；Y3的ROC曲線下面積與Y2比較，z值為0.92，α>0.05，差異無統(tǒng)計學意義(表4)，即對于4～6月齡組嬰兒，其中耳炎的最佳診斷方法為Y3或Y2。

表4 4～6月齡組四種方法ROC曲線下面積比較(z值)

2.3根據(jù)基線法測得的1 000 Hz探測音聲導納值(Y3)大小分組并統(tǒng)計正常和中耳炎組頻數(shù)及不同閾值的靈敏度和特異度值 基線法測得的1 000 Hz探測音聲導納值(Y3)在兩個年齡組中均為最佳診斷方法。為了取得最佳的診斷閾值，現(xiàn)列舉該方法的各個診斷閾值對應靈敏度和特異度值見表5，1～3月齡組中正常嬰兒與中耳炎患兒聲導納值重疊范圍在-0.3～+0.4，4～6月組為-0.3～+0.3，兩個年齡組的靈敏度、特異度之和最大時，診斷閾值均為0.1 mmho。

3 討論

嬰兒特別是新生兒的外耳及中耳的生理與成人有很大的不同，并在出生后數(shù)月隨發(fā)育發(fā)生明顯變化。Sanford[7]報道隨著年齡的增長，外耳道及中耳腔體積增加，外耳道壁軟骨部分縮小，骨性部分生長；聽骨鏈殘余間充質(zhì)組織退化消失，聽骨骨化密度增加；鼓膜以及聽骨鏈方向改變。Spector等[8]發(fā)現(xiàn)新生兒的聽骨鏈大小與成人基本相同，但其組織尚未發(fā)育成熟，主要由軟骨組成，聽骨鏈質(zhì)量與附著在其上的殘存間充質(zhì)組織密切相關。

嬰兒的外耳道及中耳生理特點決定了經(jīng)耳道中耳聲學檢測的結(jié)果與成人存在差異。在嬰兒，低頻探測音聲導納檢測主要受質(zhì)量因素影響，在成人及較大的兒童則主要受勁度因素影響[9]。因此，采用傳統(tǒng)的226 Hz探測音聲導納(對勁度變化敏感)檢測嬰兒特別是新生兒的中耳功能是不合適的[ 10]。從文中結(jié)果看，1 000 Hz探測音聲導納值(Y1、Y2、Y3)的ROC曲線下面積均大于226 Hz探測音聲導納，提示1 000 Hz探測音聲導納較226 Hz探測音更利于嬰兒分泌性中耳炎的診斷，該結(jié)果與Kei[3]、Baldwin[4]的報道相符。

表5 各月齡段正常組和中耳炎組嬰兒不同聲導納值(Y3)的頻數(shù)分布及不同閾值的靈敏度和特異度值

不同方法測量1 000 Hz探測音聲導納值對于嬰兒中耳炎的診斷價值不同。嬰兒的外耳道與成人存在較大差異，如：外耳道壁松軟，易受氣壓影響變形[11]；外耳道壁的聲音傳導能力很強(在嬰兒耳道聲學檢測中傳導的能量可能超過中耳傳導的部分)[12]。這種生理特點導致耳道的聲導納在鼓氣前后有很大的變化。Linder/Jerger法測得的聲導納(Y1)以正尾跡處聲導納(如+200 daPa處聲導納)為近似耳道容積進行補償，不符合嬰兒外耳道的特點，影響了檢測結(jié)果的準確性，診斷效果不如Baldwin法和基線法測得的聲導納值(Y2、Y3)。Baldwin法和基線法通過基線進行補償符合嬰兒耳道聲學特點，故提高了其診斷可靠性。而后兩者之間的差異可認為是采用不同的導納圖所致(Baldwin法為Ytm圖、基線法為Ya圖)。Baldwin采用Ytm圖，儀器自動進行了一次補償，低于X軸的曲線無法顯示，造成數(shù)據(jù)的部分缺失影響結(jié)果的準確性(圖3)。故對于嬰兒中耳炎的診斷，1 000 Hz探測音聲導納的測量方法以基線法最佳。

同種方法的不同診斷閾值對于嬰兒中耳炎診斷也有很大影響。本研究以ROC曲線下面積最大的1 000 Hz探測音聲導納(基線法)為例，如以篩查為目的，在1～3月齡組嬰兒應選0.4 mmho，在4～6月齡組嬰兒則應選0.3 mmho作為診斷閾值，以保證盡可能地篩查出中耳炎患兒，同時正常嬰兒的假陽性率最低；如以診斷準確為目的，應綜合考慮檢測的靈敏度和特異度，診斷閾值定為0.1 mmho較為合適。

綜上所述，1 000 Hz探測音聲導納對于1～6月齡嬰兒中耳炎的診斷價值高于226 Hz探測音聲導納，是診斷該年齡段嬰兒中耳炎最合適的方法之一。在1 000 Hz探測音聲導納的測量方法中，基線法更符合嬰兒的生理、聲學特性，對中耳炎的診斷可靠性相對較高。

4 參考文獻

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