劉桂秀

(安徽省 蕪湖市市三院 241000)

我國(guó)是肝炎大國(guó)，尤其是乙肝和丙肝。在臨床68%肝硬化都是有肝炎所致。然而在肝硬化病變?cè)缙冢鸩‰[襲，病程進(jìn)展緩慢，潛伏期長(zhǎng)，癥狀不明顯。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入失代償期，出現(xiàn)肝硬化腹水時(shí)病情又易反復(fù)，這時(shí)給患者及其家庭帶來了很大精神、經(jīng)濟(jì)雙重壓力。臨床護(hù)理路徑是近年來一種新型的護(hù)理模式，它是針對(duì)某種疾病制定的一種規(guī)范化、科學(xué)化護(hù)理方案。護(hù)理人員可以根據(jù)護(hù)理路徑進(jìn)行有序護(hù)理，避免了護(hù)理工作的盲目性，減少了資源浪費(fèi)，從而使患者得到了更加科學(xué)的、規(guī)范的、有效的護(hù)理服務(wù)［1］。我科這兩年對(duì)收到的肝硬化腹水患者實(shí)施了臨床路徑護(hù)理模式，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象共47例，均為2008年6月至2012年5月在我科接受治療的肝硬化失代償期(有腹水)患者，均符合第一診斷為肝硬化7腹4水(ICD－10:74+R18)。根據(jù)護(hù)理方案不同將例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各37例。研究組男28例，女9例，年齡45～71歲，平均年齡(57.36±12.13)歲;乙肝后肝硬化 17 例，丙肝后肝硬化10例，膽汁淤積性(原發(fā)性)肝硬化8例，4脂6 肪～7性3 肝硬化2例;研究組男30例，女7例，年齡歲，平均年齡(58.35 ±13.27)歲;乙肝后肝硬化15例，丙肝后肝硬化11例，膽汁淤積性(原發(fā)性)肝硬化9例，脂肪性肝硬化2例。2組患者在年齡、性別、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p ＞0.05，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)的健康教育，主要內(nèi)容為健康宣教、心理護(hù)理、臥床休息等。研究組患者給予臨床護(hù)理路徑方案，具體如下。(1)在患者入院當(dāng)日對(duì)其介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度、基本須知、科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等，仔細(xì)講解低鹽、低鈉、易消化飲食的重要性，并告知自限性利尿的作用以及準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量對(duì)指導(dǎo)治療的積極意義等。(2)實(shí)施方法?；颊呷朐汉?，責(zé)任護(hù)士將制定好的護(hù)理路徑表格發(fā)放給患者或家屬，使患者和家屬知曉護(hù)理路徑的內(nèi)容和目的，從而得到患者和家屬的配合，在護(hù)理過程中嚴(yán)格按照護(hù)理路徑表內(nèi)容進(jìn)行。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行x2檢查，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意情況比較見表1。研究組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度明顯高于對(duì)照組。兩組患者滿意度比較p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意情況比較

2.2 兩組患者腹水消退率情況比較見表2。研究組患者腹水消退率明顯低于對(duì)照組。兩組腹水消退率比較p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者對(duì)腹水消退率情況比較

2.3 兩組患者其它并發(fā)癥的發(fā)生率情況比較見表3。研究組其它并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。兩組其它并發(fā)癥的發(fā)生率比較p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者其它并發(fā)癥的發(fā)生率情況比較

研究組37 2 1 3 1 18.91

3 討論

3.1 臨床路徑是為服務(wù)對(duì)象提供最佳醫(yī)療服務(wù)的一種管理模式，也是符合成本—效益規(guī)律的“管理式照顧”的一種管理模式，是為已確診為某種疾病的患者制定的以患者為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃［2、3］。應(yīng)用臨床路徑提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。臨床路徑體現(xiàn)了“團(tuán)隊(duì)精神”和“整體醫(yī)療護(hù)理”的現(xiàn)代理念，也賦予了護(hù)士更豐富的角色內(nèi)涵和明確職責(zé)［4］。這樣讓患者更配合護(hù)理工作。臨床路徑模式的內(nèi)容具體、細(xì)致，安排更人性化。以患者為中心，進(jìn)行一對(duì)一的單獨(dú)宣教，從而避免了單一、抽象、解釋不清的傳統(tǒng)方法。每天由責(zé)任護(hù)士告知患者當(dāng)天的安排及其注意事項(xiàng)，避免在入院第一天一次性的告知患者而造成其記不清每日的安排和注意事項(xiàng)，從而影響了正常治療、護(hù)理的進(jìn)行?；颊咴谧≡旱恼麄€(gè)過程中感受到了護(hù)理人員全程的無微不至的照顧，建立了良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。此次研究顯示，研究組對(duì)護(hù)理滿意度為100.00%，而對(duì)照組為91.89%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05。

3.2 對(duì)肝硬化腹水患者采取臨床路徑明顯提高了腹水消退率。本研究顯示，研究組腹水消退率為91.89%，而對(duì)照組為78.37%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05。應(yīng)用臨床路徑明顯降低了其它并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)研究顯示，對(duì)照組為37.83%，研究組為18.91%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05。

3.3 采用臨床路徑進(jìn)行健康教育近年來廣泛應(yīng)用于臨床。這對(duì)于肝硬化腹水患者能明顯提高滿意度，加快腹水消退及降低其他并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中。

附 肝硬化腹水臨床路徑表單

適用對(duì)象:第一診斷為肝硬化腹水(ICD－10:74+R18)

患者姓名—性別—年齡—門診號(hào)—住院號(hào):

住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:10－14天

時(shí)間 住院第1天 住院第2天主要診療工作□完成詢問病史和體格檢查□完成入院病歷及首次病程記錄□擬定檢查項(xiàng)目□制訂初步治療方案□對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教□上級(jí)醫(yī)師查房□明確下一步診療計(jì)劃□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書□對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位□腹腔穿刺術(shù)□觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥(出血、血腫等)□完成穿刺記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)液體出入量□測(cè)體重+腹圍Qd臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水檢查□腹部超聲、胸正側(cè)位片□必要時(shí)行:腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動(dòng)檢查，24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值□其他檢查(酌情)長(zhǎng)期醫(yī)囑:□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)液體出入量□測(cè)體重+腹圍Qd□利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑:□腹腔穿刺術(shù)□腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查□腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)(必要時(shí))□白蛋白靜滴(必要時(shí))□其他檢查(酌情)

時(shí)間 住院第3－5天 住院第6－9天 住院第10－14天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物(無浮腫者每天體重減輕300－500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800－1000g時(shí)，無須調(diào)整藥物劑量)□根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案(如加用抗感染治療等)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)價(jià)為難治性腹水，可選擇:1.系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2.轉(zhuǎn)診行TIPS治療3.轉(zhuǎn)外科治療□上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□通知出院□向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間□若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)液體出入量□測(cè)體重+腹圍Qd□利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑:□根據(jù)病情需要下達(dá)□酌情復(fù)查:24小時(shí)尿鈉排出量測(cè)定、尿鈉/鉀比值測(cè)定、腎功、電解質(zhì)測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑:□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)液體出入量□測(cè)體重+腹圍Qd□利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑:□根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑:□今日出院□低鹽飲食□出院帶藥□囑定期監(jiān)測(cè)腎功能及血電解質(zhì)□門診隨診主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□正確執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完成交接班□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□正確執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完成交接班□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.

［1］ 馬偉光，李繼平.21世紀(jì)實(shí)施臨床路徑swot分析.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(5A):48 －49.

［2］ 楊莉.臨床路徑在腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)患者中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010:，26(4A):22 －23.

［3］ 成翼娟.整體護(hù)理實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:183.

［4］ 陳孝英.健康教育路徑在甲狀腺切除術(shù)患者中的應(yīng)用.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(3):7.