摘要：新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的制定與實施，對醫(yī)院的財務(wù)管理提出了更高的要求。文章站在新財、會制度視覺之下，結(jié)合實踐工作經(jīng)驗和相關(guān)知識，對醫(yī)院財務(wù)管理中的成本核算提出了部分探討性看法與建議。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本 核算 對策
　　中圖分類號:F230 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
　　文章編號:1004-4914（2012）10-158-02
　　一、新財、會制度對醫(yī)院成本核算的影響
　　1.強化了成本核算與成本控制思想。在新醫(yī)院財、會制度中，對應(yīng)計基礎(chǔ)進行了明確。也就是在進行財務(wù)收入、財務(wù)支出時，依據(jù)這種財務(wù)收入、支出的權(quán)利或義務(wù)發(fā)生或承擔(dān)的時間入賬，這能夠很好的對收益性支出和資本性支出進行明確的劃分。同時，從支出要素到費用要素的變更，使得配比原則更加容易被實行，強化了醫(yī)院成本核算、成本控制的主導(dǎo)思想。
　　2.使成本核算變得更加科學(xué)、合理。（1）累計折舊的新增。在以往的會計制度中，固定資產(chǎn)不進行計提折舊，并根據(jù)收入或是結(jié)余進行修購基金計提。這就導(dǎo)致了修購基金計提不足、修購基金計提超額以及醫(yī)院固定資產(chǎn)虛增的問題的出現(xiàn)。但在新的財、會制度中，對固定基金科目和專用基金科目中的修購基金進行了取消，并新增了累計折舊與固定資產(chǎn)清理。分別核算按月計提的折舊和轉(zhuǎn)入清理的固定資產(chǎn)凈值，同時將其在報表中反應(yīng)出來，這能夠?qū)潭ㄙY產(chǎn)進行準(zhǔn)確的核算、管理。（2）對部分有關(guān)藥品的科目進行了更改、取消。首先，在新的財、會制度中將藥品進銷差價進行了取消，這更加利于新醫(yī)改制度下藥品零差價政策的實施；第二，對于藥品支出、藥品收入等不再進行單獨核算，并將其納入到了醫(yī)療收入和物質(zhì)庫存下的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、住院收入以及門診收入中進行統(tǒng)一核算、管理。這樣一來，原本作為資金收入來源的藥品成為了醫(yī)療收、支的一個組成部分，對藥品的本質(zhì)作用進行了還原。（3）科教核算項目的新增。作為現(xiàn)代化的醫(yī)療從業(yè)人員，除了要具有相當(dāng)高的醫(yī)、護業(yè)務(wù)能力外，還必須要具有較高的教、研能力，這也是醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位對醫(yī)療從業(yè)人員的一個主要要求。也就是說，醫(yī)院的資金來源除了包括醫(yī)療收入和政府補助等之外，還應(yīng)該含有科教經(jīng)費撥款。在新的財、會制度中，對科教項目支出與科教項目收入進行了目的性的設(shè)置，這不僅能為醫(yī)院關(guān)于科研、教學(xué)的財務(wù)收、支核算提供便利，還能將醫(yī)院的科研意識、科研投入明確的反映出來，提高各醫(yī)院的醫(yī)療科研能力。
　　3.突出了財務(wù)信息和預(yù)算管理。為了配合國家的相關(guān)改革制度，新財、會制度中特地的添加了相關(guān)核算科目。比如，為反映醫(yī)院、醫(yī)院各部門以及政府各方的預(yù)算勾稽關(guān)系，新財、會制度新添了項目支出和基本支出等核算內(nèi)容；為配合集中收付制度，新財、會制度新添了財政應(yīng)返還額度以及零余額賬戶用款額；為了對政府財政補助進行清楚的反映，新財、會制度新添了待沖基金等。以上等等措施對于醫(yī)院財政資金管理非常便利，可以明確表達(dá)財務(wù)信息與預(yù)算信息，在很大程度上減少了醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算工作負(fù)擔(dān)。
　　4.核算方式更加豐富、靈活。在新財、會制度下，成本管理被列為了單獨的一章，其重要性便不言而喻。它明確指出醫(yī)院要將成本控制、成本核算以及實施績效考評作為重要的財務(wù)管理內(nèi)容，并規(guī)定了科室成本核算的相關(guān)方法和步驟，給出了各種成本核算的基本指導(dǎo)意見。使以往單一的成本核算方式變得更加豐富、靈活，而且更加貼近于醫(yī)務(wù)事業(yè)的實際情況。在很大程度上提升了醫(yī)院財務(wù)管理的專門性、自主性，也非常有利于醫(yī)院成本管理績效的反映。
　　二、加強醫(yī)院成本核算的作用意義
　　在市場經(jīng)濟的作用下，加強醫(yī)院的成本核算、管理，已經(jīng)成為了醫(yī)院自身得以生存、發(fā)展應(yīng)有的一個客觀性需求，也是醫(yī)院經(jīng)營管理整體工作的重要組成部分。而且，隨著醫(yī)改的不斷推進、深入，國內(nèi)的醫(yī)院也絕對有必要加強財務(wù)管理，提高對成本核算的重要性認(rèn)識，不斷強化醫(yī)院成本核算的科學(xué)性、合理性，增強成本核算的實施力度，這樣才能保證我國的醫(yī)療事業(yè)在激烈的市場競爭中得以生存、發(fā)展。
　　1.科學(xué)合理的成本核算能夠為醫(yī)院決策提供可靠性依據(jù)。事關(guān)醫(yī)院的一切行為活動，基本上都必須以資金、物質(zhì)以及人力消耗作為基礎(chǔ)，而這種成本支出是不是滿足醫(yī)務(wù)道德需求與經(jīng)濟發(fā)展客觀規(guī)律，在很大程度上決定著醫(yī)院的生存與發(fā)展。而加強成本核算，不僅可以對財務(wù)支出進行規(guī)范，還能有效的降低成本費用。在進行預(yù)算編制或?qū)嶋H財務(wù)支出時，首先要保證重要性與必要性，特別要讓間接費用支出和直接費用支出之間維持在一個合理的比例，讓醫(yī)院的財務(wù)管理更科學(xué)、合理，從而防止醫(yī)院財務(wù)不合理流失。在此基礎(chǔ)之上，根據(jù)成本核算與經(jīng)濟效益分析，便可促使醫(yī)院做出正確合理的發(fā)展決策。
　　2.科學(xué)合理的成本核算能夠提高經(jīng)濟效益與社會效益。當(dāng)前，醫(yī)療收費已經(jīng)成為了整個社會都非常關(guān)注的話題，而醫(yī)院則應(yīng)該正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系。當(dāng)從本質(zhì)上來講，醫(yī)療收費和醫(yī)療成本之間存在著直接性的關(guān)系，成本問題在很大程度上決定著收費問題。科學(xué)、合理的成本核算能夠有效的降低醫(yī)療成本，不僅能保證醫(yī)院的經(jīng)濟效益，還能降低醫(yī)療收費，減輕求醫(yī)人士的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以獲得社會效益與經(jīng)濟效益的雙贏。在如今激烈的市場經(jīng)濟競爭下，提高醫(yī)療質(zhì)量、保證經(jīng)濟收入、降低醫(yī)療收費才能使醫(yī)院具備長期、穩(wěn)定發(fā)展的基本保障。
　　隨著社會的不斷發(fā)展，人們的思想意思不斷開化，大眾對于醫(yī)療質(zhì)量的評價也愈見主觀化。要使病人能夠滿意，快速、有效的治療效果是一方面的評定標(biāo)準(zhǔn)，而另一方面的醫(yī)療收費也決定著大眾對于醫(yī)療質(zhì)量的看法與意見。所以，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，利用成本核算，降低醫(yī)療收費，能夠提高病人對醫(yī)院的評價。
　　3.科學(xué)合理的成本核算能夠提高醫(yī)、護人員的成本意識。醫(yī)院成本核算主要包括醫(yī)院、科室、單元、病種、醫(yī)療項目五級成本核算。包括計劃、核算、分析、預(yù)算、控制、決策等功能。它不僅是財務(wù)部門單方面的工作，這牽扯到醫(yī)院中的各個科室、部門，需要醫(yī)院內(nèi)部各方的共同協(xié)作才能讓成本核算更加科學(xué)、合理。而這種協(xié)作性的核算機制能夠讓醫(yī)院的全體員工都具有較高成本控制意識。當(dāng)前，節(jié)約資源是整個世界都在關(guān)注并落實的問題，各國、各行業(yè)都在主張用最少的合理性投入去獲得最大的合法性收益。利用成本核算，能夠讓醫(yī)院內(nèi)所有人員都對醫(yī)院的財務(wù)情況有清楚的了解，這樣大家都能形成一種杜絕浪費，自覺節(jié)約資源的工作意識。以降低醫(yī)療成本，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最大化滿足各方利益。
　　4.科學(xué)合理的成本核算是激勵機制的基礎(chǔ)。新財、會制度指出，成本控制必須要履行相關(guān)的實施績效考評，這不僅為成本控制的成效提供了一個比較的標(biāo)尺，也為激勵機制提供了提前和基礎(chǔ)。可以對照這種績效考評，對醫(yī)院內(nèi)部的所有工作人員提供一定超額勞動的報酬，以此激勵他們更加進一步的過好成本控制。
　　三、當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀
　　1.成本核算觀念相對落后，缺乏理論指導(dǎo)。從前的醫(yī)院運營管理，幾乎是以發(fā)展醫(yī)療技術(shù)作為醫(yī)院管理的全部工作內(nèi)容。在這樣的醫(yī)院管理思想下，我國的醫(yī)療事業(yè)獲得了飛速的發(fā)展，但完全以醫(yī)療技術(shù)發(fā)展作為醫(yī)院管理工作重心，也使得我國醫(yī)院的財務(wù)管理工作發(fā)展緩慢，較其他行業(yè)相比成本核算觀念也相對落后，缺乏成本核算理論指導(dǎo)。導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)了一些鋪張浪費，甚至一些私挪私用的現(xiàn)象發(fā)生。同時，一些醫(yī)院的成本核算往往流于形式，在具體操作中沒有完全得到落實。
　　2.成本核算方法不合理。目前，我國的大多數(shù)醫(yī)院都將績效考評作為醫(yī)院成本核算的目的，都實際工作量與財務(wù)收支都沒有進行科學(xué)、合理的核算管理，而且缺乏相關(guān)的檔案記錄、核算報表。其成本核算方法只是根據(jù)了會計報表中的部分內(nèi)容作了基礎(chǔ)性核算，然后根據(jù)績效分配制度對收支結(jié)余進行再分配、再核算，而對于其他許多成本，尤其是隱形成本都沒有加以考慮。
　　3.成本費用控制不力。對于成本核算缺乏標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)，也是當(dāng)前我國醫(yī)院成本核算中存在的一個重要問題。大多數(shù)醫(yī)院都只注重了對水電、醫(yī)療耗材以及人力配置的成本控制，而忽略了其他因素，也未對大額的費用進行細(xì)致的分?jǐn)?，對成本費用控制力度不到位，從而損壞了成本核算的真實性與有效性。
　　四、完善醫(yī)院全成本核算的策略
　　1.以新財、會制度為指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變觀念，強化成本核算及控制意識。醫(yī)院中的成本核算工作具有非常強的綜合性，而且較為繁瑣、復(fù)雜。不論是醫(yī)生護士，還是后勤保障人員都與其存在直接的關(guān)系，它需要醫(yī)院內(nèi)部所有人員的積極配合才能有效的完成好這項工作。所以，醫(yī)院要加強對院內(nèi)所有人員的成本核算引導(dǎo)，強化醫(yī)院整體的成本核算及控制意識，讓他們每個人都能積極、自覺地參與到落實成本核算管理的過程中來。
　　2.細(xì)化資產(chǎn)分類，進行全面成本核算管理。同樣要根據(jù)新財、會制度的指導(dǎo)、要求，對醫(yī)院資產(chǎn)進行細(xì)化分類，進行全面成本核算管理。（1）對所有物資財產(chǎn)、固定財產(chǎn)和經(jīng)費進行全面清理。采取定期與不定期兩種方式對醫(yī)院的各種財務(wù)、資產(chǎn)進行盤點、清查，正確及時發(fā)現(xiàn)存在的漏洞與問題，對于一切不合理、不合法的支出、欠賬，按照院內(nèi)的相關(guān)規(guī)定以及國家法律法規(guī)進行處理，確保成本核算的真實性與有效性；（2）建立現(xiàn)代化的物資管理機制。比如對醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)療藥物、耗材進行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臈l形碼管理，通過計算機數(shù)據(jù)庫，對院內(nèi)所有物資進行可視化的管理、非配；（3）使內(nèi)部定價合理化、優(yōu)惠化?？梢砸勒蔗t(yī)療行業(yè)內(nèi)相同類別的市場價格，再根據(jù)醫(yī)院當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，還有所涉及的各部門或各科室的物資消耗、技術(shù)服務(wù)，并對醫(yī)、護以及后勤人員的務(wù)工費用加以一定考慮，最后做出合理化、優(yōu)惠化的內(nèi)部定價。
　　3.控制成本消耗。醫(yī)院需要以新財、會制度為基本指導(dǎo)，建立、完善相關(guān)措施，控制醫(yī)療及其他所有成本消耗。（1）對院內(nèi)人員進行整合，合理控制人力資源。在當(dāng)前以人才為主要經(jīng)濟發(fā)展保障的社會條件下，人力資源的組合是否科學(xué)、合理，是控制成本消耗的一個重要途徑。所以，醫(yī)院要對現(xiàn)有人才進行優(yōu)化性的組合，并站在長遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上，合理性的引進新生人才，確保院內(nèi)各部門、各科室的人員組合能夠發(fā)揮最大的有效性，以降低人力資源成本消耗；（2）控制日常運營成本消耗。合理運用各類能源，對后勤、行政等部門的一切工作物質(zhì)進行量化管理，實行季度或是年度的定量分配制度，并將成本控制與利益掛鉤；（3）實行公開招標(biāo)，降低大額成本開支。首先要做到公平、公正、公開，嚴(yán)防一切走后門、拉關(guān)系等現(xiàn)象出現(xiàn)，對醫(yī)療物資、日常辦公物資采購以及基礎(chǔ)設(shè)施擴建等實行集中招標(biāo)，利用競爭機制，降低成本消耗。
　　4.加大成本預(yù)算管理的實施力度。成本預(yù)算管理在很大程度上決定著醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的規(guī)劃、制定，以及各項戰(zhàn)略決策的有效性。要提高醫(yī)院成本核算管理的質(zhì)量，可以從以下幾方面出發(fā)。首先，建立預(yù)算管理制度。醫(yī)院的財會從業(yè)人員要對成本預(yù)算管理方面的知識有較為深入的了解、研究，確保醫(yī)院能夠建立起科學(xué)、有效的成本預(yù)算管理制度，并能夠有效的實施。其次，確定醫(yī)院總體的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。這既要與市場經(jīng)濟發(fā)展的客觀要求相符合，還要考慮到醫(yī)療市場的實際狀況及影響因素，最后要對國家宏觀經(jīng)濟政策方向、衛(wèi)生改革的政策取向有精準(zhǔn)的把握。醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)須得以醫(yī)院的前期經(jīng)濟收支為成本預(yù)算編制的基礎(chǔ)，將醫(yī)院的自身特點和未來發(fā)展的總體要求進行綜合性的考慮與分析，對醫(yī)院今后的經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)、戰(zhàn)略決策的財務(wù)數(shù)據(jù)與經(jīng)濟約束數(shù)據(jù)進行編制與責(zé)任劃分，以使各個預(yù)算統(tǒng)一在總的預(yù)算體系下；最后，制定各部門、各科室的發(fā)展目標(biāo)。在醫(yī)院的整體發(fā)展規(guī)劃之下，根據(jù)部門或科室的自身需要，經(jīng)相關(guān)的成本預(yù)算管理審核，建立起實際、有效的發(fā)展目標(biāo)。
　　5.實行成本核算電算化。社會在發(fā)展，科技在進步，如今的各行各業(yè)都開始向電算化方向發(fā)展與轉(zhuǎn)變。對于醫(yī)院的成本核算工作而言，實行電算化可以通過網(wǎng)絡(luò)財務(wù)軟件來完成部分財務(wù)管理工作，它能夠?qū)Τ杀竞怂阕龀鼍珳?zhǔn)有效的分析與測評。通過建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理的計算機系統(tǒng)，各科室的成本核算、院內(nèi)的集中成本核算等一系列的成本核算工作都將納入到管理系統(tǒng)中，可以利用計算機查詢和調(diào)用各個時期的財務(wù)指標(biāo)及實際財務(wù)報表。這不僅能大幅度提高醫(yī)院財務(wù)管理工作的效率及有效性，降低醫(yī)院運行成本，還能夠通過各種科學(xué)的算法來分析出責(zé)任歸屬，以及下一步的戰(zhàn)略發(fā)展和經(jīng)濟活動建議。
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　　（責(zé)編:賈