摘要：文章探討了科室平均住院費用的計算公式，使科室平均住院費用計算更科學(xué)合理。指出原有公式存在的問題，對病人轉(zhuǎn)科現(xiàn)象進行深入分析，在復(fù)雜的業(yè)務(wù)關(guān)系中，按是否在各科室發(fā)生過床位費為條件，判斷病人是否在相應(yīng)科室住過院；按申請科室統(tǒng)計住院費用，利用計算機技術(shù)，建立精確合理的計算公式。
　　關(guān)鍵詞：科室 轉(zhuǎn)科 平均住院費 解決方案
　　中圖分類號：F234 文獻標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2012）10-149-02
　　按照醫(yī)改方案的精神，合理控制醫(yī)療費用，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)院應(yīng)該履行的社會職責(zé){1}。為此各醫(yī)院都把平均住院費用作為重要指標(biāo)納入對各科室的績效考核體系，并與科室的評先評優(yōu)掛鉤，這樣患者的平均住院費用就與各科室利益直接相關(guān)。因此各科室都非常重視平均住院費用這個指標(biāo)，并對平均住院費用的計算公式提出尖銳意見，認(rèn)為目前統(tǒng)計口徑不合理、不科學(xué)，沒有真實反映科室情況，一些科主任甚至公開抵制用這個指標(biāo)來考核。為確保醫(yī)院績效考核制度順利執(zhí)行，切實降低平均住院費用，有必要對科室平均住院費用如何精確統(tǒng)計進行探討。
　　一、現(xiàn)有計算公式存在的問題
　　目前平均住院費用的計算公式為：平均住院費用=出院者費用總數(shù)/同期出院總?cè)藬?shù){2}。該公式用在計算某一時期某一醫(yī)院整體平均住院費用沒有問題，但在醫(yī)院對內(nèi)部某一臨床科室進行績效考核時就表現(xiàn)出局限性。因該公式?jīng)]有把病人轉(zhuǎn)科情況考慮進去。假如一個在外科動手術(shù)花了很多錢的病人轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療幾天后出院，這樣內(nèi)科就可能因這一個病人住院費用很高，導(dǎo)致該科平均住院費用超標(biāo)被罰{3}。因此各科都愿意轉(zhuǎn)出病人，而不愿意接收轉(zhuǎn)科病人。有些科室甚至強制轉(zhuǎn)科病人先辦出院手續(xù)，然后以新病人身份入住該科室。而現(xiàn)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策對新入院病人都有一個報銷起付線，這樣做會讓病人多支付一個自費額度，病人又不愿意，從而降低了醫(yī)院信譽和病人滿意度。另一方面正常需要轉(zhuǎn)科的危重病人因醫(yī)院內(nèi)部的績效核算，耽誤了正常的轉(zhuǎn)科救治，也會為醫(yī)療安全帶來隱患{4}。
　　有人提議對此公式改良為：科室平均住院費用=科室出院者費用總額/（科室同期出院總?cè)藬?shù)+轉(zhuǎn)科人數(shù)）。但此公式仍然有局限性，首先分子仍然包含有病人轉(zhuǎn)科前住院費用，對于已產(chǎn)生大額費用的轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)入科室仍然不愿意接收；其次分母中加了轉(zhuǎn)科人數(shù)，但并沒有剔除重復(fù)轉(zhuǎn)科人數(shù)，這樣容易讓科室鉆空子，護士只需要把一個病人在兩個科室之間反復(fù)進行無數(shù)次轉(zhuǎn)科操作，即可降低這兩個科室的平均住院費用，使科室平均住院費用這個指標(biāo)統(tǒng)計失去意義。
　　二、病人轉(zhuǎn)科情況分析
　　病人因病情需要進行轉(zhuǎn)科治療是很正常的醫(yī)療行為。近幾年，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，專業(yè)劃分越來越細(xì)，跨科治療，跨科協(xié)作也越來越多。通過對某院2011年度出院病人分析，有7.5%的病人住院期間發(fā)生了轉(zhuǎn)科，4.19%的病人轉(zhuǎn)科次數(shù)不小于二次。轉(zhuǎn)科次數(shù)達到二次及以上時，有五種情況：一是病人又轉(zhuǎn)回原科；二是病人又轉(zhuǎn)到第三個科室；三是病人轉(zhuǎn)回原科后又轉(zhuǎn)出；四是病人在兩個科室之間反復(fù)轉(zhuǎn)，如病情反復(fù)，總是轉(zhuǎn)向ICU，病情穩(wěn)定后又轉(zhuǎn)回；五是假轉(zhuǎn)科。假轉(zhuǎn)科又有三方面原因：一是科室有時為了方便記一筆賬，臨時要求把病人轉(zhuǎn)過來，記完賬之后再轉(zhuǎn)回去；二是已轉(zhuǎn)走的病人，因病歷未完善又要求臨時再轉(zhuǎn)回，完善后再轉(zhuǎn)出；三是護士操作錯誤，在電腦上把不該轉(zhuǎn)科的病人作了轉(zhuǎn)科操作。假轉(zhuǎn)科有一個共同特點就是把病人轉(zhuǎn)出后，很快又把病人轉(zhuǎn)回，一般不會過夜。從以上分析可以看出轉(zhuǎn)科行為具有客觀性、隨意性和反復(fù)性三個特點。
　　三、科室平均住院費用精確統(tǒng)計的解決方案
　　1.計算公式設(shè)計。由于轉(zhuǎn)科行為具有客觀性，在設(shè)計科室平均住院費用計算公式時就不能不考慮。同時轉(zhuǎn)科在操作上又具有隨意性和反復(fù)性，在管理上又無法有效控制，因此計算公式中必需有效剔除這些特殊情況，防止科室投機取巧。在綜合考慮以上五種轉(zhuǎn)科情況基礎(chǔ)上特提出如下計算公式：
　　科室平均住院費用=出院者在某科室產(chǎn)生費用合計/（同期出院者中在某科室住過院人數(shù)）。
　　該公式中分子：出院者在某科室產(chǎn)生費用合計即全院所有出院患者在某一科室產(chǎn)生費用合計。不管患者是否從某科室出院，只要該患者在某科室實際住過院，產(chǎn)生了費用，則在該科室所發(fā)生的費用就納入計算。
　　該公式中分母：同期出院者中在某科室住過院人數(shù)既包含從某科室出院的患者，也包含在該科室住過院，后來又轉(zhuǎn)往別科的人數(shù)。對于同一病人多次轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出，所涉及科室均只計算一人，不重復(fù)計算，這樣可有效避免“假轉(zhuǎn)科”情況的干擾。
　　2.計算公式實現(xiàn)設(shè)計。該計算公式從理論上講，考慮了現(xiàn)實特殊情況，具有科學(xué)性，但在實現(xiàn)上確實比較困難，分子分母統(tǒng)計都比較繁瑣。在實際工作中，病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出比較頻繁，情況也比較復(fù)雜，出院病人又多，若利用人工進行統(tǒng)計，確實沒辦法實現(xiàn)。但隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷加強，利用計算機網(wǎng)絡(luò)進行自動統(tǒng)計將方便許多。
　?。?）計算公式分子實現(xiàn)設(shè)計。從HIS數(shù)據(jù)庫中查看病人明細(xì)費用記錄，我們發(fā)現(xiàn)住院病人各項費用記錄均有申請科室、執(zhí)行科室，雖然執(zhí)行科室不一樣，但申請科室都為病人所住科室。在統(tǒng)計各責(zé)任科室收入時可按執(zhí)行科室來統(tǒng)計，但在計算平均費用時只能按申請科室來統(tǒng)計，病人轉(zhuǎn)到各科室，新產(chǎn)生費用的申請科室自動變?yōu)橄鄳?yīng)科室，因此將某一時期內(nèi)（如某一個月）全院所有出院患者的各項費用記錄按申請科室為關(guān)鍵字段進行分類匯總統(tǒng)計，即可得到公式分子：出院者在某科室產(chǎn)生費用合計。若按申請科室、費用類別兩個字段為關(guān)鍵字段進行分類匯總統(tǒng)計，即可得到出院者在某科室產(chǎn)生的藥品費、材料費、治療費等分項費用合計。
　?。?）計算公式分母實現(xiàn)設(shè)計。公式分母實現(xiàn)的關(guān)鍵在于能夠統(tǒng)計出轉(zhuǎn)科病人，并剔除重復(fù)轉(zhuǎn)科和假轉(zhuǎn)科現(xiàn)象。在統(tǒng)計時不可能一個一個病人去逐一分析轉(zhuǎn)科情況，而應(yīng)該找到批量解決問題的辦法。雖然病人轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去比較復(fù)雜，但在實際業(yè)務(wù)中，不論患者怎么轉(zhuǎn)科，每天晚上只能在一個科室過夜，并且由過夜科室收取床位費。因此我們可以按是否在各科室發(fā)生過床位費為條件判斷病人是否在相應(yīng)科室住過院。從病人床位費記錄里只選擇住院號、住院次數(shù)、科室三個字段，并以這三個字段為關(guān)鍵字段，用distinct函數(shù)對患者床位費記錄進行重復(fù)過濾，結(jié)果就得到出院患者在住院期間所經(jīng)歷的每一個科室都只有一條記錄，并且是患者在經(jīng)歷的每一個科室都發(fā)生有床位費，這樣就把假轉(zhuǎn)科和重復(fù)轉(zhuǎn)科的人次都去掉了。然后以科室為關(guān)鍵字段，進行分類計數(shù)統(tǒng)計，即可得到公式分母：同期出院者中在各科室住過院人數(shù)。
　　根據(jù)以上對計算公式分子、分母的設(shè)計思想，及時在HIS系統(tǒng)中編寫存儲過程，設(shè)定執(zhí)行日期，每月自動執(zhí)行一次，實現(xiàn)了科室平均住院費用的自動精確統(tǒng)計。同理還可計算出藥占比、材料費比等指標(biāo)。
　　四、體會
　　由于住院病人轉(zhuǎn)科現(xiàn)象不可避免，現(xiàn)實轉(zhuǎn)科操作又具有隨意性和反復(fù)性，確實為科室平均住院費用的精確計算增加了難度。該計算公式通過以申請科室為關(guān)鍵字段統(tǒng)計費用，把患者轉(zhuǎn)科前住院費用列入原科室，轉(zhuǎn)科后住院費用計入轉(zhuǎn)入科室，在統(tǒng)計人數(shù)上以是否發(fā)生床位費為條件，實現(xiàn)對轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人，所涉及科室各算一個，切合實際，有效剔除了假轉(zhuǎn)科和重復(fù)轉(zhuǎn)科現(xiàn)象，防止臨床科室鉆計算公式漏洞。
　　該公式與原有公式對比，對一部分科室如兒科、婦產(chǎn)科變化不大，對內(nèi)科、外科、腫瘤、康復(fù)、中醫(yī)科室影響較大。特別是中醫(yī)、康復(fù)、腫瘤科平均住院費用下降明顯，這些科室住院病人轉(zhuǎn)入多，轉(zhuǎn)出少，轉(zhuǎn)入病人中許多已在外科住了很長時間，若按原有公式計算，科室平均住院費用很高，科室很不理解。采用新公式計算，全院各科室都能接受，病人也能按照正常病情需要進行轉(zhuǎn)科，理順了業(yè)務(wù)流程。
　　該公式以獨立核算的科室為主體。一般一個科室只有一個病區(qū)，對于有多個病區(qū)的科室，該公式同樣適用。只要這幾個病區(qū)在電腦編碼時，把所屬科室字段設(shè)置相同編碼，電腦即認(rèn)為是同一科室。這樣同一科室內(nèi)幾個病區(qū)之間病人互轉(zhuǎn)，就不按轉(zhuǎn)科計算，防止了同一科室內(nèi)部“假轉(zhuǎn)科”現(xiàn)象。
　　該公式在筆者所在的湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院運行一年多來，得到了臨床科室的支持與配合，有力推動了醫(yī)院績效考核的順利執(zhí)行，化解了矛盾，調(diào)動了廣大臨床人員的積極性，使我院總的平均住院費用得到了有效控制。
　　注釋：
　　{1}魏讓.5年內(nèi)8種惡性腫瘤患者平均住院費、檢查費、檢驗費的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，39(11)224-225.
　　{2}