摘要：文章以醫(yī)院2010年醫(yī)療項(xiàng)目成本核算為例，著重從治療費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等三個(gè)項(xiàng)目，就收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與成本差量展開(kāi)深入分析，分析在現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“增收不增益”的主要原因，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、探索創(chuàng)建精益醫(yī)院、完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理提供決策依據(jù)。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療項(xiàng)目成本核算 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理 精益醫(yī)院
　　中圖分類號(hào)：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1004-4914（2012）10-135-03
　　隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新政的不斷出臺(tái)，為醫(yī)院的發(fā)展提供了機(jī)遇。在醫(yī)藥分家的呼聲日漸高漲、藥品加成政策即將調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療成本嚴(yán)重倒掛的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，一方面醫(yī)院要強(qiáng)化自身的公益性；一方面要努力在競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境下謀求自身良好的生存發(fā)展。在努力提高醫(yī)療服務(wù)、發(fā)展學(xué)科建設(shè)的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，提高全員成本意識(shí)，是擺在每家醫(yī)院面前的新課題。
　　通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，一方面可以為醫(yī)院管理層提供查找自身問(wèn)題的有效途徑，找出成本控制點(diǎn)、優(yōu)化資源配制、完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理；另一方面可以為建立合理的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、合理制定醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格提供數(shù)據(jù)支持。
　　一、醫(yī)療項(xiàng)目盈虧情況總體分析
　　筆者所在的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院此次醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，共涉及院級(jí)項(xiàng)目874項(xiàng)，科室級(jí)項(xiàng)目1882項(xiàng)（不含收費(fèi)材料、藥品費(fèi)、血費(fèi)、供肝費(fèi)等）。選取治療費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)等六大類項(xiàng)目。院級(jí)項(xiàng)目綜合虧損率為71.05%，其中治療費(fèi)、診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等三類項(xiàng)目虧損最為嚴(yán)重，其虧損額占總虧損額的87.75%。這些項(xiàng)目的共同特點(diǎn)是，能夠集中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)力價(jià)值，其虧損率分別為84.24%，100%，100%。在這六大類項(xiàng)目中，只有檢查費(fèi)項(xiàng)目總體是盈利的，但其中仍有56.74%的項(xiàng)目處于虧損狀態(tài)（見(jiàn)表1）。
　　二、現(xiàn)有醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療成本之間的差量分析
　　醫(yī)療項(xiàng)目平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與平均項(xiàng)目成本之間的差額即為差量，這一數(shù)值集中體現(xiàn)了現(xiàn)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)彌補(bǔ)項(xiàng)目成本的多少，而收費(fèi)彌補(bǔ)成本率是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與平均項(xiàng)目成本的比率，這一比率直觀地反映了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)彌補(bǔ)成本的程度。收費(fèi)彌補(bǔ)成本率小于100%，說(shuō)明醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于醫(yī)療項(xiàng)目成本，醫(yī)療項(xiàng)目收入不能完全彌補(bǔ)醫(yī)療項(xiàng)目成本支出;反之，說(shuō)明醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于醫(yī)療項(xiàng)目成本，醫(yī)療項(xiàng)目收入能夠完全彌補(bǔ)醫(yī)療項(xiàng)目成本支出，并有盈余。
　　1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與成本之間的差量分析。以我院此次醫(yī)療項(xiàng)目成本核算為例（見(jiàn)表2），通過(guò)計(jì)算便可以得出在現(xiàn)有的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)療項(xiàng)目收入與項(xiàng)目成本之間的差量。差量越大，說(shuō)明收費(fèi)價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的背離程度越大。從表中可見(jiàn)，綜合平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)彌補(bǔ)成本率為55.94%，最低的護(hù)理費(fèi)僅為5.20%、診察費(fèi)僅為10.11%?？梢?jiàn)，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格嚴(yán)重背離成本是導(dǎo)致項(xiàng)目虧損的主要因素。
　　2.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與成本差量區(qū)間分析。從差量區(qū)間統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于成本0至100元的項(xiàng)目327個(gè)，占比37.41%;界于-100至-300元之間的項(xiàng)目120個(gè)，占比13.73%；嚴(yán)重低于成本，在-500元以上的項(xiàng)目132個(gè)，占比15.10%；盈利項(xiàng)目253個(gè)，集中在高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)0至100元間，207個(gè)，占全部盈利項(xiàng)目的81.82%（見(jiàn)表3）。
　　三、個(gè)別醫(yī)療項(xiàng)目成本分析
　　因文章篇幅所限，以下僅選取護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、診查類加以項(xiàng)目成本分析。
　　1.護(hù)理費(fèi)項(xiàng)目分析。
　?。?）總體概況：護(hù)理費(fèi)項(xiàng)目年度虧損額為2660萬(wàn)元，占總虧損額的23.97%，位列虧損總額第三位。單位綜合收益虧損為106.59元，并依護(hù)理等級(jí)的提升，成正比例上升趨勢(shì)。特級(jí)護(hù)理單位虧損最為嚴(yán)重，達(dá)155.94元，但加入工作量因素后，二級(jí)護(hù)理因年度內(nèi)工作量最高，導(dǎo)致其年度虧損總額最大，從而成為影響本類項(xiàng)目虧損最主要的分類，其影響率為67.82%，特級(jí)護(hù)理則因年度工作量小，其年度虧損額影響率反而較低，為3.73%（見(jiàn)表4）。
　　注：某類虧損額影響率=（本類年收益/年收益總計(jì)）×100
　　“總計(jì)”欄，平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=∑（護(hù)理分類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×年工作量）÷∑（年工作量）
　　平均項(xiàng)目成本=∑（護(hù)理分類項(xiàng)目成本×年工作量）÷∑（年工作量）
　　平均收益=平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-平均項(xiàng)目成本
　　（2）二級(jí)護(hù)理成本分析。通過(guò)成本因素分析可以看出，護(hù)理費(fèi)項(xiàng)目中，人工費(fèi)支出占成本67%，是起決定因素的單項(xiàng)因素，材料費(fèi)占到5%，均為護(hù)理過(guò)程中不可缺少但又不能單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目，在本收費(fèi)項(xiàng)目中，集中體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為5元/天（見(jiàn)表5）。
　　2.治療費(fèi)項(xiàng)目分析。
　?。?）總體概況：本類項(xiàng)目為我院醫(yī)療項(xiàng)目中的第一大類，總數(shù)為349項(xiàng)，占總項(xiàng)目數(shù)的40%。它是我院日常醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部份，分為一般治療和介入治療兩類（見(jiàn)表2）。其中介入治療是我院的重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，平均單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2161.01元，平均單位成本為1866.59元，收費(fèi)彌補(bǔ)成本率為115.77%;一般治療平均單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為6.53元，平均單位成本為29.11元，收費(fèi)彌補(bǔ)成本率僅為22.43%，年度虧損額占總虧損額的40.12%（表 6）。
　?。?）靜脈輸液成本分析。全年工作量達(dá)33萬(wàn)次，單位操作需經(jīng)過(guò)評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—準(zhǔn)備—操作—固定—整理—拔管—評(píng)估九步驟，配液環(huán)節(jié)需兩人以上完成，單位收費(fèi)才2元。
　　3.診查類項(xiàng)目分析。
　?。?）總體概況：本項(xiàng)目是醫(yī)院醫(yī)師治療患者，運(yùn)用個(gè)人專業(yè)技術(shù)、制定治療方案的全過(guò)程。收費(fèi)高低與醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職稱成同比關(guān)系，是醫(yī)師專業(yè)技能、職業(yè)經(jīng)驗(yàn)積累的量化價(jià)值的集中體現(xiàn)，但在現(xiàn)實(shí)的收費(fèi)價(jià)格中，未能充分體現(xiàn)這一勞動(dòng)力價(jià)值。醫(yī)療人才儲(chǔ)備是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，一家醫(yī)院在業(yè)內(nèi)所占的市場(chǎng)份額多寡，與該醫(yī)院擁有的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的多少成正比，醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)培訓(xùn)與收費(fèi)價(jià)格嚴(yán)重背離。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表8所示。
　　從虧損額層面看，本類項(xiàng)目年度虧損3730萬(wàn)元，位列虧損總額第二位，平均單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為7.27元，平均單位成本為71.91元，收費(fèi)彌補(bǔ)成本率僅為10.11%，多集中在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于成本0至60元區(qū)間內(nèi)，而單位虧損位居第二的“住院診療費(fèi)”因年度工作量大，成為本類項(xiàng)目虧損的重災(zāi)區(qū)，占本類總虧損額的72.73%。
　?。?）住院診療費(fèi)成本因素分析?；颊呷朐浩陂g，醫(yī)生、護(hù)士?jī)A注了大量的時(shí)間與精力，從查房、病情分析、研討、制定治療方案，到醫(yī)護(hù)人員交接班、開(kāi)醫(yī)囑等，是集中體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)力價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目，但收費(fèi)價(jià)格僅為7元/每天，收費(fèi)價(jià)格與成本嚴(yán)重背離。
　　四、分析與結(jié)論
　　1.調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，深化醫(yī)療體制改革。通過(guò)上述數(shù)據(jù)分析，可以看出，多年不變的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格已嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療成本嚴(yán)重背離，且隨著社會(huì)的發(fā)展，這種差距勢(shì)必越來(lái)越大。醫(yī)院目前執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)體系是1999年制定的，其測(cè)算依據(jù)是當(dāng)時(shí)的物價(jià)水平，而在醫(yī)療成本方面，隨市場(chǎng)物價(jià)變動(dòng)的公用經(jīng)費(fèi)支出卻連年增長(zhǎng)，如煤、水、電、醫(yī)用耗材等費(fèi)用的成本上揚(yáng)，使得醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本連年增加，醫(yī)院出現(xiàn)增收不增益的情況，已使醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)捉襟見(jiàn)肘。公立醫(yī)院在為民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也必須謀求自身的生存與發(fā)展，像先解決溫飽問(wèn)題后才能追求生活品質(zhì)一樣。醫(yī)院首先要解決的是，自身的生存與發(fā)展問(wèn)題，只有這些問(wèn)題解決了，才能把足夠的精力放在醫(yī)療科學(xué)研究上，扭曲的價(jià)格勢(shì)必孕育催生扭曲的行為。如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期處于不合理狀態(tài)，就很難要求醫(yī)療行為單方面回歸理性，患者的權(quán)益勢(shì)必受到損害。
　　然而，公立醫(yī)院的公益性決定了其服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不能以盈利為目的，但在財(cái)政補(bǔ)償力度不夠的情況下，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)仍舊是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的重要補(bǔ)償渠道。在強(qiáng)調(diào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公益性的前提下，適當(dāng)調(diào)高醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，在成熟的全成本核算的基礎(chǔ)上，積極、有效地開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算、單病種核算，逐步建立完善的醫(yī)療項(xiàng)目綜合成本庫(kù)，在充分考慮物價(jià)變動(dòng)因素、醫(yī)院等級(jí)不同、科研技術(shù)進(jìn)步、新的診療手段運(yùn)用于臨床對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響因素的基礎(chǔ)上，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本因素、醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素、民眾承受能力制定合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以期達(dá)到對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的補(bǔ)償，為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展積蓄能量，合理的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)既有利于醫(yī)院的健康發(fā)展，也有利于維護(hù)患者的根本利益。
　　2.加大財(cái)政補(bǔ)償力度。目前，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償，主要是基本支出的經(jīng)常性經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和項(xiàng)目支出的專項(xiàng)補(bǔ)助。經(jīng)常性經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助只是對(duì)編制內(nèi)職工基礎(chǔ)工資、衛(wèi)生津貼、住房公積金的70%進(jìn)行補(bǔ)償。對(duì)于差額撥款單位的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，年度內(nèi)該項(xiàng)補(bǔ)助，只占醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出的9%左右。財(cái)政撥款支出，占醫(yī)院總支出的10%左右，醫(yī)院的生存與發(fā)展更多的是依靠自籌資金來(lái)實(shí)現(xiàn)。近年來(lái)，醫(yī)院承擔(dān)了越來(lái)越多的社會(huì)職能，其公益性凸顯，因醫(yī)療價(jià)格關(guān)乎民生，在定價(jià)上應(yīng)以公益性為主導(dǎo)，勢(shì)必不能完全以醫(yī)療成本為導(dǎo)向。在目前醫(yī)療保障機(jī)制還不完善的前提下，應(yīng)加大專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)償力度，著重從政策性虧損、人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、煤水電公用支出差額補(bǔ)助入手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，突出國(guó)家福利政策，從根本上解決“看病貴”的問(wèn)題。
　　3.探索精益醫(yī)院管理模式，完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理。隨著人民生活水平的提高，人口老齡化、疾病慢病化更為突出，醫(yī)護(hù)成本日益增加，但患者卻并不總是滿意，因可避免的過(guò)失而導(dǎo)致患者受傷乃至死亡的醫(yī)療事故在世界范圍內(nèi)屢見(jiàn)不鮮，醫(yī)院精益化管理應(yīng)運(yùn)而生?！熬媸且环N系統(tǒng)，能夠在較長(zhǎng)一段時(shí)期里加強(qiáng)醫(yī)院體制——降低成本和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證促進(jìn)發(fā)展和規(guī)模擴(kuò)張。精益同樣有益于消除各個(gè)孤立部門間的隔閡，使醫(yī)院不同科室間能夠?yàn)榛颊叩睦娑玫貐f(xié)作?！?br/>　?。?）完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，制定院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)流程，開(kāi)辟優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。努力探索精益化管理方法，并運(yùn)用到醫(yī)院日常管理中，生產(chǎn)效率的提高與成本的削減可以通過(guò)裁員以外的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)，改進(jìn)系統(tǒng)，而不是更努力地工作是精益管理的關(guān)鍵，目前醫(yī)院虧損額大的項(xiàng)目多集中在人力成本高的項(xiàng)目，如護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)中。項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)顯示，同類項(xiàng)目，不同科室單位成本高低不同，剔除業(yè)務(wù)量影響因素，可通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程、合理的人員配備、提高工作效率、減少工作時(shí)間浪費(fèi)而達(dá)到降低人員成本的目的，同時(shí)，深化人事制度改革，建立健全聘用和崗位管理制度，完善以服務(wù)質(zhì)量和工作效率為核心、能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的績(jī)效考核和分配激勵(lì)機(jī)制。
　　（2）成立設(shè)備管理中心，通過(guò)設(shè)備租用、科室間會(huì)診協(xié)助，來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，達(dá)到降低成本的目的。醫(yī)療項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)顯示，科室級(jí)項(xiàng)目中全年工作量低于10例的項(xiàng)目472個(gè)，占項(xiàng)目總數(shù)25%，可通過(guò)成立醫(yī)療設(shè)備管理中心，對(duì)科室設(shè)置不可或缺而又使用率不高，但多科室共用的設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、輸液甭、床旁血濾機(jī)等，進(jìn)行采購(gòu)申請(qǐng)、日常維護(hù)、科室租用管理，解決醫(yī)療設(shè)備重復(fù)購(gòu)置、設(shè)備使用率低，科室設(shè)備單位成本過(guò)高的現(xiàn)象。對(duì)于年度工作量大的設(shè)備，納入設(shè)備更新、新購(gòu)A類預(yù)算，優(yōu)先安排資金、優(yōu)先采購(gòu);對(duì)于設(shè)備采購(gòu)要從人才培養(yǎng)、科研課題學(xué)科發(fā)展方向、社會(huì)效益同步發(fā)展三者兼顧的角度出發(fā)。加強(qiáng)各科室間會(huì)診協(xié)助，對(duì)租用設(shè)備配備專業(yè)操作人員，如超聲科醫(yī)生、介入科醫(yī)生協(xié)同手術(shù)，從而達(dá)到整合全院醫(yī)療資源，降低科室單位成本，同時(shí)也為患者提供更為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。
　?。?）加強(qiáng)實(shí)物管控，減少非醫(yī)療行為的耗材支出。醫(yī)療耗材支出在醫(yī)院成本中占重要地位，對(duì)于可收費(fèi)醫(yī)療耗材采取條碼管理，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)入庫(kù)、領(lǐng)出、使用的全過(guò)程管理，確保應(yīng)收盡收的同時(shí)，也確保了醫(yī)療安全性的查詢與追溯。對(duì)于不可收費(fèi)醫(yī)療耗材，采取成本與科室獎(jiǎng)金掛鉤，減少非醫(yī)療行為的支出。
　　4.完善醫(yī)院信息化管理，建立多系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享，最大限度消滅信息孤島，提高工作效率。借助信息系統(tǒng)，加強(qiáng)多系統(tǒng)間的信息處理與調(diào)用，提高收入和成本數(shù)據(jù)歸集信息化處理程度，對(duì)醫(yī)院的精益化管理有著重要意義。建立醫(yī)療項(xiàng)目成本核算管理模塊與臨床路徑歸集網(wǎng)絡(luò)化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目作業(yè)庫(kù)數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化，使醫(yī)院的管理步入“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”的經(jīng)營(yíng)軌道。
　　隨著醫(yī)療體制改革的深入，社會(huì)賦予醫(yī)院更多的責(zé)任，以醫(yī)療項(xiàng)目成本核算為契機(jī)，可以推行醫(yī)院精益化管理模式，“一切從病患角度出發(fā)”，秉承“患者至上”的原則，在注重患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，通過(guò)改進(jìn)流程、提高質(zhì)量來(lái)降低成本，獲得經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，為社會(huì)創(chuàng)造更大的社會(huì)效益。
　　參考文獻(xiàn)：
　　1.劉建，萬(wàn)許兵.我國(guó)公立醫(yī)院政府補(bǔ)償機(jī)制研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009（9）
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