李 葉 吳群紅 高力軍

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150081

中國13億人口中約有9億是農(nóng)村人口。這一人口特征結(jié)構(gòu)決定了農(nóng)村人口問題是中國可持續(xù)發(fā)展面臨的首要問題，同樣，農(nóng)村人口的健康也關(guān)乎國家發(fā)展的前途與命脈。改革開放以來，合作醫(yī)療制度覆蓋面曾出現(xiàn)大幅度下滑，最低點(diǎn)時(shí)覆蓋人口不足5％，導(dǎo)致廣大農(nóng)村因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重。2002年，中國政府啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，通過中央政府、地方政府和家庭個(gè)人三方籌資，旨在為農(nóng)村人口提供抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的制度保障。其參合率由1999年的7％上升到2011年的97.5％。［1］

然而，不容忽視的是，農(nóng)村人口因病致貧的現(xiàn)象仍是影響中國和諧社會(huì)發(fā)展目標(biāo)的重要瓶頸。因此，如何對(duì)因病致貧現(xiàn)象進(jìn)行定量測(cè)評(píng)和研究，了解其現(xiàn)狀和水平，找出導(dǎo)致其發(fā)生的深層次原因，成為國內(nèi)外衛(wèi)生政策和體制研究者關(guān)注的重要議題。基于這一迫切的需要，WHO開發(fā)了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的測(cè)評(píng)工具，它被廣泛地認(rèn)為是衛(wèi)生籌資領(lǐng)域有效的測(cè)量工具，其主要用途有：測(cè)量因醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度不足而引發(fā)的災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用；揭示貧困與災(zāi)難性衛(wèi)生支出之間的內(nèi)在聯(lián)系；衡量醫(yī)療保險(xiǎn)制度的績效。［2］本文擬通過測(cè)量災(zāi)難性衛(wèi)生支出和致貧率，分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力與水平，探究控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲的機(jī)制與手段，為今后的衛(wèi)生政策制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文采用《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》數(shù)據(jù)作為計(jì)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出和致貧率的原始數(shù)據(jù)，并使用世界衛(wèi)生組織（WHO）的方法對(duì)上述兩率進(jìn)行計(jì)算。［3］本研究對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行清理后，獲得農(nóng)村家庭樣本38 945戶。

1.2 相關(guān)概念

本研究涉及相關(guān)概念如下［4］：

（1）食品支出比率，即家庭食品性支出除以家庭的總支出；

（2）等價(jià)食品支出，即每個(gè)家庭的食品支出除以家庭成員人數(shù)；

（3）貧困線，即計(jì)算加權(quán)排位在45至55個(gè)百分點(diǎn)的食品支出的平均支出；

（4）家庭生活消費(fèi)支出，即貧困線乘以標(biāo)化后的家庭規(guī)模；

（5）家庭支付能力。當(dāng)家庭消費(fèi)支出小于等于食品支出時(shí)，家庭支付能力=家庭總支出-家庭生活消費(fèi)支出，但當(dāng)家庭消費(fèi)支出大于食品支出時(shí)，家庭支付能力=家庭總支出-食品支出；

（7）災(zāi)難性衛(wèi)生支出（cata），如果ooph/ctph≥0.4，則catah=1，表示該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，如果ooph/ctph＜0.4，則catah=0，表示未發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出；

（8）致貧是指當(dāng)家庭總支出等于或大于基本生活消費(fèi)，且除去現(xiàn)金衛(wèi)生支出外的其他家庭總支出小于基本生活消費(fèi)時(shí)，我們認(rèn)為該家庭已經(jīng)因購買衛(wèi)生服務(wù)而導(dǎo)致貧困。

2 結(jié)果

2.1 我國農(nóng)村地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

2.1.1 總體情況

2008年，共有5 608戶農(nóng)村家庭因?yàn)橹Ц读酸t(yī)療費(fèi)用而發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為14.4％，約是城市地區(qū)（9.5％）的1.5倍。同時(shí)，災(zāi)難性支出的發(fā)生情況與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平呈相反趨勢(shì)，即經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較低：東部農(nóng)村地區(qū)的發(fā)生率最低，為13.8％，中部為14.2％，而西部最高，為15.8％。農(nóng)村居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出平均為1 579.7元，其中，中部地區(qū)最低，為1 397.0元，而東部最高為1 799.5元，西部為1 549.4元。

2.1.2 不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

對(duì)農(nóng)村地區(qū)不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，有慢性病人的家庭，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為26.0％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通家庭（8.1％）；而對(duì)于有住院病人的家庭來說，其發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)則更大，為34.9％，是普通家庭的3.3倍；相比之下，有60歲以上老人和5歲以下兒童的家庭，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率則相對(duì)較低，分別為21.9％和15.8％，但也同樣高于農(nóng)村地區(qū)的總體發(fā)生率（14.4％）（表1）。不難看出，家庭特征對(duì)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率有直接影響。

表1 農(nóng)村地區(qū)不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

2.2 我國農(nóng)村地區(qū)因病致貧情況

2.2.1 總體情況

2008年，有3 582戶農(nóng)村家庭因病致貧，即農(nóng)村地區(qū)總體致貧率為9.2％，且致貧情況的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城市地區(qū)（3.3％），約為城市地區(qū)的2.8倍。同時(shí)，在農(nóng)村地區(qū)，致貧發(fā)生率隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高而降低，東部農(nóng)村地區(qū)致貧發(fā)生率最低，為7.3％，其次是中部地區(qū)，為9.3％，西部地區(qū)則高達(dá)10.8％。

2.2.2 不同特征家庭因病致貧情況

分析農(nóng)村地區(qū)不同特征家庭的致貧發(fā)生情況，結(jié)果顯示，有住院病人的家庭，其致貧風(fēng)險(xiǎn)最大，為16.8％，是普通家庭的2.2倍；其次是有慢性病人的家庭，致貧率為13.4％，是普通家庭的1.9倍；而有60歲以上老人和5歲以下兒童的家庭，致貧率相對(duì)較低，分別為11.8％和10.5％（表2）。

表2 農(nóng)村地區(qū)不同特征家庭因病致貧發(fā)生情況

3 討論與建議

我國農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧的發(fā)生率整體水平較高，分別為14.4％和9.2％，特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后的西部地區(qū)，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高達(dá)15.8％。如此高水平的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率，提示我國農(nóng)村人口抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力非常有限。本研究將對(duì)導(dǎo)致農(nóng)村災(zāi)難性支出的內(nèi)外部制度成因進(jìn)行分析（圖1）。

圖1 我國農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出制度成因的分析框架

3.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)有待于進(jìn)一步完善

2008年，中國農(nóng)村人口的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為93％。雖然人群覆蓋率值得欣慰，但根據(jù)WHO對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)廣泛覆蓋的界定標(biāo)準(zhǔn)，不僅要實(shí)現(xiàn)廣度上的人群覆蓋，還要注重對(duì)覆蓋深度（衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容）與覆蓋高度（衛(wèi)生費(fèi)用分擔(dān)比例）兩方面進(jìn)行加強(qiáng)。［5］

新農(nóng)合有待進(jìn)一步加強(qiáng)制度覆蓋深度的設(shè)計(jì)。結(jié)果表明，2008年住院病人家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為34.9％，其風(fēng)險(xiǎn)是普通家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的3.3倍。對(duì)于有慢性病人和老年人口的脆弱家庭，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率也高于平均水平。與其他文獻(xiàn)研究結(jié)果相同，家中有住院病人、慢性病人、老年病人被認(rèn)為是導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出和致貧發(fā)生的危險(xiǎn)因素。［6-7］醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生水平過高的原因之一。鑒于有脆弱人群的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出和致貧的比率較高，因此，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮設(shè)計(jì)覆蓋脆弱人群的衛(wèi)生服務(wù)福利包，增加政策傾斜力度和保護(hù)力度。同時(shí)，還應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大對(duì)門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例及基本藥物報(bào)銷范疇，增加衛(wèi)生服務(wù)的可及性，幫助農(nóng)村居民形成有病及時(shí)就醫(yī)的良好習(xí)慣，進(jìn)一步節(jié)省衛(wèi)生資源。

醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)保障能力被視為家庭抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重要保護(hù)手段。然而，2008年，農(nóng)村人口的住院報(bào)銷比例僅為29.9％，比例明顯偏低，實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的相當(dāng)大一部分由農(nóng)村居民個(gè)人承擔(dān)，導(dǎo)致許多貧困家庭難以抵抗災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于重大疾病，一旦醫(yī)療費(fèi)用超過了設(shè)定的封頂線，則剩余的費(fèi)用由農(nóng)村居民獨(dú)自負(fù)擔(dān)。基于其他各國的經(jīng)驗(yàn)，為了減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，住院病人的報(bào)銷比應(yīng)達(dá)到70％～80％。［8-9］同時(shí)，籌資水平仍有待提高。雖然新農(nóng)合的人均籌資額從最初的30元（中央、地方政府各10元，農(nóng)民個(gè)人出10元）增長到2008年的100元。然而，與2008年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的平均籌資水平相比（2 338元），僅是其1/20。有限的籌資水平無疑極大地限制了新農(nóng)合的保障水平。有限的報(bào)銷比、不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，是導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出仍然高發(fā)的重要原因。

因此，擴(kuò)大報(bào)銷比例與范疇是提高合作醫(yī)療經(jīng)濟(jì)保障力度的重要方法，即適當(dāng)降低起付線、提高封頂線，超過封頂線部分的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)承擔(dān)；適當(dāng)擴(kuò)大報(bào)銷目錄的覆蓋范疇；同時(shí)，還應(yīng)提高各級(jí)政府對(duì)新農(nóng)合的籌資水平［10］，全方位地提高新農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)保障能力。

3.2 加快縣級(jí)公立醫(yī)院改革步伐，消除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用過高，很大一部分原因在于“以藥補(bǔ)醫(yī)“機(jī)制的存在。由于長期以來，我國政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入有限，公立醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)提供者為彌補(bǔ)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期低于成本的現(xiàn)象［11］，逐漸將衛(wèi)生服務(wù)提供過程渲染上逐利的色彩。公立醫(yī)院依靠“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制維持在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的競爭地位，形成經(jīng)營的惡性循環(huán)，不僅破壞了公立醫(yī)院的公益性，更增加了居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，政府主要是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，而在住院衛(wèi)生服務(wù)利用最為頻繁的縣級(jí)醫(yī)院以及門診利用非常頻繁的村衛(wèi)生室則尚未全面推廣。在縣級(jí)醫(yī)院，藥品加成是醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕乐?，進(jìn)而導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)供方誘導(dǎo)需求增多，醫(yī)療費(fèi)用過高。因此，應(yīng)加快縣級(jí)公立醫(yī)院改革的步伐，明確政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的籌資責(zé)任，以消除縣級(jí)醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為突破口，從根源上遏制衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的上漲，減輕居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，建立縣、鄉(xiāng)、村有序配合的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，使之形成良性競爭的關(guān)系，使農(nóng)村居民成為優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的最終受惠者。

3.3 改變按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，建立衛(wèi)生費(fèi)用控制機(jī)制與策略

我國目前的衛(wèi)生費(fèi)用支付方法為按項(xiàng)目付費(fèi)，這是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過高的另一個(gè)主要原因，這一瓶頸問題亟待解決。［12］積極轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變成諸如按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)，由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，不但有利于發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障作用，還有利于幫助公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)者主動(dòng)參與到衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的控制過程中來。此外，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制的機(jī)制與策略探索，將其與公立醫(yī)院甚至衛(wèi)生服務(wù)提供者個(gè)人的工作績效緊密聯(lián)系起來，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

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