胡獻(xiàn)之 陳英耀 梁 斐 谷 茜 劉文彬，2 柯 雄，3 鄧 偉 趙列賓 龐偉明

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

2.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福建福州 350004

3.川北醫(yī)學(xué)院人文社科學(xué)院 四川南充 637000

4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200025

5.加拿大勞倫森大學(xué)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和北部衛(wèi)生服務(wù)研究所 北安大略省醫(yī)學(xué)院 西比利市 P3E2C6

我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行的具有一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，其根本目的是為了保證人民群眾達(dá)到較高的健康水平［1］，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院作為衛(wèi)生事業(yè)的中堅(jiān)力量，必須體現(xiàn)公益性這一理念已取得廣泛共識(shí)［2-6］。但公立醫(yī)院的公益性如何體現(xiàn)，增強(qiáng)和改善公益性可以從哪些方面著手，重點(diǎn)應(yīng)該是什么，是值得深入思考的問(wèn)題。本研究借助Delphi專家咨詢法，了解不同背景的專家對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的觀點(diǎn)，確定不同背景專家對(duì)公益性內(nèi)涵四個(gè)維度的權(quán)重分配，以及各個(gè)維度下評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，從理論分析的角度探討改善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的可行策略。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

經(jīng)過(guò)前期的文獻(xiàn)綜述，課題組確定了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的四個(gè)維度，分別是公平性和可及性、適宜性、質(zhì)量、效率，通過(guò)前兩輪專家咨詢，專家們對(duì)于四個(gè)維度下設(shè)指標(biāo)的納入已經(jīng)取得基本一致的意見(jiàn)。［7］在第三輪和第四輪Delphi中，專家通過(guò)直接打分法確定各個(gè)維度和各維度下指標(biāo)的權(quán)重。本文以第四輪專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行分析，在數(shù)據(jù)分析時(shí)，將專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的直接打分換算為百分比。

1.2 研究方法

課題組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后，對(duì)四個(gè)維度下28個(gè)指標(biāo)的可得率進(jìn)行計(jì)算，并向?qū)＜姨峁┳稍冋f(shuō)明函、咨詢一覽表、指標(biāo)的可得率以及相關(guān)背景資料，進(jìn)行第三輪和第四輪Delphi專家咨詢，通過(guò)直接打分法確定各個(gè)維度和各維度下指標(biāo)的權(quán)重，并收集不同專家對(duì)于公益性維度和二級(jí)指標(biāo)的意見(jiàn)。一共咨詢了31位專家，最終收集到29名專家的意見(jiàn)，應(yīng)答率為93.55％。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究一共選擇了31位專家進(jìn)行咨詢，其中有29名專家反饋了意見(jiàn)，包括大學(xué)科研機(jī)構(gòu)研究者10名，衛(wèi)生行政部門管理者8人，醫(yī)院管理者6人，社會(huì)團(tuán)體（國(guó)際組織中國(guó)雇員）及患者代表5人。

2.2 不同專家對(duì)于一級(jí)指標(biāo)權(quán)重的選擇

在公益性四個(gè)維度權(quán)重評(píng)價(jià)結(jié)果中，從平均權(quán)重來(lái)看，大學(xué)科研機(jī)構(gòu)專家、衛(wèi)生行政部門專家和社會(huì)團(tuán)體及患者代表三組的意見(jiàn)比較接近。他們認(rèn)為，公平性和可及性應(yīng)該是公益性四個(gè)維度中最重要的部分，平均權(quán)重也最大，其次是質(zhì)量，然后是適宜性，權(quán)重最低的是效率。而醫(yī)院管理者專家組則認(rèn)為，站在公立醫(yī)院的立場(chǎng)上，質(zhì)量維度才是公益性的核心指標(biāo)，其平均權(quán)重應(yīng)當(dāng)是最大的，其次是適宜性，然后是公平性和可及性，權(quán)重最低的是效率（表1）。

表1 不同專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重評(píng)分均值（％）

專家對(duì)于公益性四個(gè)維度權(quán)重的判斷提出了不同的意見(jiàn)。社會(huì)團(tuán)體與患者代表認(rèn)為公平性和可及性是公益性的兩大核心指標(biāo)和主要內(nèi)涵，保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性是設(shè)立公立醫(yī)院的目標(biāo)之一，所以必須優(yōu)先保證，應(yīng)占較大權(quán)重。而某大學(xué)專家提出對(duì)單個(gè)機(jī)構(gòu)而言，公平性和可及性評(píng)價(jià)意義不大，也無(wú)法評(píng)估，公平性和可及性維度應(yīng)該是對(duì)公立醫(yī)院整體的判斷指標(biāo)。有衛(wèi)生行政管理專家提出公平性和可及性保證人人享受基本醫(yī)療服務(wù)，但具體評(píng)價(jià)時(shí)需要分開(kāi)進(jìn)行，質(zhì)量維度也是基礎(chǔ)指標(biāo)，保證患者利益，應(yīng)占較大權(quán)重。

2.3 不同專家對(duì)于二級(jí)指標(biāo)權(quán)重的選擇

2.3.1 公平性和可及性

公平性和可及性的二級(jí)指標(biāo)有10個(gè)，各組專家在支農(nóng)人月數(shù)、支援社區(qū)人月數(shù)、人均義診人次數(shù)和人均組織社區(qū)健康講座次數(shù)指標(biāo)上賦予了較高權(quán)重，這些指標(biāo)反映了公立醫(yī)院通過(guò)人員和技術(shù)支持，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性。除此之外，衛(wèi)生行政部門專家、社會(huì)團(tuán)體與患者代表認(rèn)為減免病人費(fèi)用比重也應(yīng)該有較大權(quán)重，但這一指標(biāo)在醫(yī)院管理者專家組中平均權(quán)重較低。參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治人月數(shù)比重這一指標(biāo)，大學(xué)科研機(jī)構(gòu)專家和社會(huì)團(tuán)體與患者代表賦予權(quán)重較大，而衛(wèi)生行政部門專家則對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治未獲補(bǔ)助費(fèi)用比重賦予較大權(quán)重（表2）。

專家對(duì)公平性和可及性的二級(jí)指標(biāo)權(quán)重也提出了一些不同意見(jiàn)。大學(xué)科研機(jī)構(gòu)的專家指出減免病人費(fèi)用比重和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治未獲補(bǔ)助費(fèi)用比重兩項(xiàng)指標(biāo)超出了機(jī)構(gòu)責(zé)任，權(quán)重應(yīng)盡量低；有衛(wèi)生行政部門專家也持相似的觀點(diǎn)，認(rèn)為這兩項(xiàng)應(yīng)該是政府職責(zé)，不宜作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期行為；但也有衛(wèi)生行政部門專家認(rèn)為減免病人費(fèi)用比重是經(jīng)典指標(biāo)，意義重大，必須占有較大權(quán)重。

2.3.2 適宜性

適宜性包括9個(gè)二級(jí)指標(biāo)，結(jié)果顯示，在住院次均費(fèi)用、門急診次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度和住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度三個(gè)指標(biāo)上各組專家給出的平均權(quán)重均較大。這三個(gè)指標(biāo)反映的都是醫(yī)療費(fèi)用的控制程度，專家們普通認(rèn)為適宜性最重要的方面體現(xiàn)在合理控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。除此以外，來(lái)自衛(wèi)生行政部門的專家還認(rèn)為交叉補(bǔ)貼指數(shù)和年特需收入占醫(yī)院年總收入比重兩項(xiàng)指標(biāo)也是適宜性的重要指標(biāo)，應(yīng)該賦予的權(quán)重較大（表3）。

專家對(duì)于適宜性指標(biāo)的分歧主要集中在交叉補(bǔ)貼指數(shù)上。部分衛(wèi)生行政部門的專家認(rèn)為交叉補(bǔ)貼指數(shù)主要與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋水平和支付水平有關(guān)，與患者參與某一種類型的保險(xiǎn)也有一定關(guān)系，公立醫(yī)院對(duì)其影響較小。

2.3.3 質(zhì)量

質(zhì)量包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，既有質(zhì)量管理年評(píng)分（現(xiàn)更名為“質(zhì)量萬(wàn)里行”）指標(biāo)和監(jiān)管部門提供的違規(guī)次數(shù)指標(biāo)，也有患者的滿意度評(píng)分和公益性評(píng)分。在質(zhì)量評(píng)價(jià)中，各組專家意見(jiàn)比較一致。大學(xué)科研機(jī)構(gòu)專家對(duì)質(zhì)量管理年、患者公益性和患者滿意度三個(gè)指標(biāo)賦予的平均權(quán)重超過(guò)7％；衛(wèi)生行政部門專家對(duì)質(zhì)量管理年評(píng)分指標(biāo)賦予的權(quán)重最大，接近9％，其次是違規(guī)例數(shù)和患者滿意度評(píng)價(jià)；醫(yī)院管理者專家組給出的平均權(quán)重較大的指標(biāo)是質(zhì)量管理年評(píng)分，其次是患者滿意度評(píng)分；社會(huì)團(tuán)體與患者代表對(duì)患者滿意度評(píng)分權(quán)重最大，其余三個(gè)指標(biāo)平均權(quán)重較為接近（表4）。

表2 不同專家對(duì)公平性和可及性二級(jí)指標(biāo)權(quán)重評(píng)分均值（％）

表3 不同專家對(duì)適宜性二級(jí)指標(biāo)權(quán)重評(píng)分均值（％）

表4 不同專家對(duì)質(zhì)量二級(jí)指標(biāo)權(quán)重評(píng)分均值（％）

專家對(duì)于質(zhì)量二級(jí)指標(biāo)的意見(jiàn)主要有兩方面。一方面是對(duì)于質(zhì)量管理年評(píng)分的認(rèn)可和強(qiáng)調(diào)，大部分專家認(rèn)為質(zhì)量管理年評(píng)分客觀反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)，評(píng)分體系相對(duì)科學(xué)、可靠，是官方權(quán)威數(shù)據(jù)，權(quán)重應(yīng)當(dāng)較大；另一方面是在患者公益性評(píng)分上，部分來(lái)自衛(wèi)生行政部門的專家和社會(huì)團(tuán)體及患者代表認(rèn)為該指標(biāo)反映患者對(duì)于公立醫(yī)院公益性的真實(shí)感受，

是需方權(quán)益的直接表達(dá)，是利益相關(guān)者直觀評(píng)價(jià)，應(yīng)予重視，同時(shí)也有衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理的專家擔(dān)心患者不能正確理解公益性內(nèi)涵，或是將公益性等同于免費(fèi)醫(yī)療等，從而導(dǎo)致公益性評(píng)分偏低的情況，所以權(quán)重不宜過(guò)大，該指標(biāo)權(quán)重低于患者滿意度評(píng)分。

2.3.4 效率

表5 不同專家對(duì)于效率二級(jí)指標(biāo)權(quán)重評(píng)分均值（％）

效率包括5個(gè)二級(jí)指標(biāo)，從整體上看，咨詢專家對(duì)于效率維度下各指標(biāo)的權(quán)重評(píng)價(jià)意見(jiàn)非常接近。效率維度的共同特點(diǎn)是平均住院天數(shù)這一指標(biāo)權(quán)重顯著高于其它指標(biāo)，說(shuō)明該指標(biāo)在反映公立醫(yī)院的效率方面有不可替代的作用（表5）。專家對(duì)于該維度下指標(biāo)的意見(jiàn)集中于在公益性實(shí)際評(píng)價(jià)中如何合理地應(yīng)用平均住院天數(shù)指標(biāo)。專家們普遍認(rèn)為平均住院天數(shù)指標(biāo)是反映工作效率和服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，但應(yīng)該根據(jù)病種組合做出調(diào)整，實(shí)際應(yīng)用時(shí)不能越低越好，需要有參照標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)論與建議

通過(guò)兩輪的Delphi專家咨詢，課題組確定了公益性四個(gè)維度以及四個(gè)維度下各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，盡管專家對(duì)于個(gè)別指標(biāo)的權(quán)重意見(jiàn)有所不同，但從整體上看，咨詢的結(jié)果對(duì)于公益性研究有極大的啟發(fā)和幫助，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 公平可及優(yōu)先還是服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)先是公益性維度權(quán)重評(píng)價(jià)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)

在評(píng)價(jià)過(guò)程當(dāng)中，專家基于各自立場(chǎng)，對(duì)公益性的優(yōu)先方面做出了判斷，反映了辦醫(yī)主體、供方和需方對(duì)公益性重點(diǎn)的不同理解。在公益性權(quán)重評(píng)價(jià)的結(jié)果中，醫(yī)院管理專家組對(duì)于公平性和可及性維度賦予的權(quán)重是四組當(dāng)中最低的，而衛(wèi)生行政部門專家組和社會(huì)團(tuán)體及患者代表賦予的權(quán)重最高。衛(wèi)生行政部門代表政府作為辦醫(yī)主體，舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的是讓每個(gè)公民都享受平等的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)這種醫(yī)療服務(wù)可及性較高，減少經(jīng)濟(jì)上和地域上的限制。而公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，從解決疾病角度出發(fā)，則認(rèn)為公益性首先表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量，即患者到醫(yī)院就診，可以有效地解決患者的病痛，最大程度地保證患者的安全。衛(wèi)生行政部門和公立醫(yī)院，因?yàn)楦髯缘某霭l(fā)點(diǎn)不同，導(dǎo)致了對(duì)于公益性重點(diǎn)的意見(jiàn)分歧，但均是為了保證醫(yī)療服務(wù)需方利益，這一點(diǎn)值得肯定。

3.2 專家對(duì)公益性評(píng)價(jià)的部分二級(jí)指標(biāo)存在分歧，主要原因是公益性各方責(zé)任界定不明晰

在公益性評(píng)價(jià)二級(jí)指標(biāo)當(dāng)中，有兩個(gè)指標(biāo)專家意見(jiàn)存在較多分歧。第一個(gè)是減免病人費(fèi)用比重指標(biāo)，衛(wèi)生行政部門專家認(rèn)為減免患者費(fèi)用可以增加醫(yī)療服務(wù)的公平性，而醫(yī)院管理者站在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)慕嵌?，認(rèn)為此項(xiàng)指標(biāo)有一定的導(dǎo)向性，過(guò)多提倡會(huì)損害醫(yī)院的正常運(yùn)行，因此不宜賦予較大權(quán)重。對(duì)于貧困患者的醫(yī)療救助，責(zé)任在是政府還是公立醫(yī)院，是導(dǎo)致分歧的原因。即使是衛(wèi)生行政部門專家內(nèi)部也存在不同意見(jiàn)，認(rèn)為醫(yī)療救助應(yīng)該是政府的責(zé)任，其費(fèi)用不應(yīng)當(dāng)由公立醫(yī)院完全承擔(dān)。第二個(gè)有爭(zhēng)議的指標(biāo)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治未獲補(bǔ)助費(fèi)用比重，同樣反映的是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是否應(yīng)該得到相應(yīng)的補(bǔ)償，權(quán)重的不同意見(jiàn)也是來(lái)源于政府和公立醫(yī)院誰(shuí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的問(wèn)題。

3.3 提高和改善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性需要彌合政府、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對(duì)公益性認(rèn)識(shí)的差異，確定行動(dòng)重點(diǎn)并明確責(zé)任

提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，需要明確各方責(zé)任，并形成合力。在宏觀整體上應(yīng)當(dāng)注重公平性和可及性，在微觀個(gè)體上，應(yīng)當(dāng)注重適宜性和質(zhì)量的統(tǒng)一，同時(shí)兼顧效率。但我們也必須看到，從根本上改善和提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，單單依靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身是不夠的，需要明確政府與公立醫(yī)院之間的責(zé)任，兩者之間的協(xié)同一致對(duì)于提高整個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的公益性起著至關(guān)重要的作用。此外，通過(guò)專家咨詢，也確定了公益性各個(gè)維度下的行動(dòng)重點(diǎn)，公平性和可及性側(cè)重于基層衛(wèi)生服務(wù)能力的提升以及增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，適宜性重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制，質(zhì)量維度下強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管者和使用者的共同評(píng)價(jià)，效率維度下平均住院天數(shù)控制是重點(diǎn)。因此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升和改善自身的公益性可以從上述幾方面著手。

3.4 本研究的不足

本研究通過(guò)專家咨詢法確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)的權(quán)重，受客觀條件的限制，咨詢專家人數(shù)有限，尤其是社會(huì)團(tuán)體和患者代表人數(shù)較少，可能對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有一定影響?；颊呤枪⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)公益性水平高低的最重要評(píng)價(jià)者，本研究另設(shè)有問(wèn)卷調(diào)查，從患者的角度客觀地對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以在一定程度上彌補(bǔ)這個(gè)不足。

［1］梁萬(wàn)年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

［2］李玲，陳秋霖，張維，等.公立醫(yī)院的公益性及其保障措施［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（5）：7-11.

［3］厲傳琳，鄂瓊，田丹，等.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的內(nèi)涵界定［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（10）：652-653.

［4］苗衛(wèi)軍，陶紅兵.對(duì)公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及外延的分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，22（4）：28-30.

［5］韓綏生.關(guān)于公立醫(yī)院公益性問(wèn)題的認(rèn)識(shí)與思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28（5）：2-3.

［6］王小合.對(duì)構(gòu)建公立醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)體系的思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26（4）：5-7.

［7］陳英耀，倪明，胡獻(xiàn)之，等.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選——基于德?tīng)柗茖＜易稍兎ǎ跩］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5（1）：6-9.

［8］石光，劉秀穎，李靜.中國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期公立醫(yī)院社會(huì)功能評(píng)估的研究框架（1）［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2002，5（5）：210-213.

［9］石光，張勇，栗克清，等.公立醫(yī)院社會(huì)功能的定量評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2003，6（2）：57-63.