茹東躍 朱 安東 陳 德興

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 1 30012）

先天性膽總管囊腫是膽道畸形，囊腫切除、肝總管－空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是目前最有效的治療方法［1］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、易粘連［2］。我院于2011年3～9月對(duì)6例先天性膽總管囊腫施行完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝總管－空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，見(jiàn)表1。男1例，女5例。年齡25～65歲，平均46歲。均有間斷劍突下、右上腹痛癥狀，皮膚、鞏膜黃疸1例。均行腹部彩超，2例行膽道CT，4例行MRCP檢查，均有膽總管明顯擴(kuò)張，膽總管3.0～5.5 cm，平均4.5 cm。1 例（例3）合并膽總管下段結(jié)石1.0 cm。所有病例常規(guī)檢查血CEA、CA19－9和肝功能。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：先天性膽總管囊腫診斷明確，無(wú)膽道和（或）胰腺急性炎癥，能夠耐受全麻、氣腹手術(shù)者。

1.2 方法

全身麻醉。頭高足低右側(cè)稍高仰臥位。于臍緣置入 10 mm trocar，CO2壓力10～12 mm Hg，置入腹腔鏡。鏡下分別于劍突下、右肋弓下、右中腹、左中腹部穿刺置入10 mm、5 mm、10 mm及5 mm trocar，常規(guī)切除膽囊。超聲刀于囊腫前壁中部切開(kāi)，吸出膽汁，膽道鏡探查囊壁、肝內(nèi)外膽管是否惡變（本組無(wú)惡變）。如有結(jié)石將結(jié)石取出（例3合并膽總管下段結(jié)石，直徑1.0 cm，術(shù)中行膽道鏡取出）。提起遠(yuǎn)端囊腫壁，用超聲刀結(jié)合吸引器及鹽水紗布鈍性分離，下至胰腺上緣膽總管下端囊腫開(kāi)始變窄處，并用圈套線雙重套扎。同樣方法游離近端囊腫壁，于正常肝總管交界處離斷。將腹腔鏡于右中腹置入，尋找十二指腸懸韌帶，用腔內(nèi)直線切割器（Endo-cut）于距十二指腸懸韌帶15～20 cm處切斷空腸，以結(jié)扎速腔鏡閉合切開(kāi)器（LigaSure，美國(guó)Valleylab公司）處理小腸系膜后，于斷端遠(yuǎn)端下方約50 cm處空腸側(cè)壁及近端空腸殘端各縫合一針，在其下方分別將兩腸側(cè)壁剪一小孔，自劍突下插入腔鏡直線切割吻合器，左側(cè)腹置入腸鉗，向上方牽拉橫結(jié)腸，將腔鏡直線切割吻合器（美國(guó)強(qiáng)生公司）置入兩空腸內(nèi)，擊發(fā)切割吻合器，吻合完畢，拔除縫合器（圖1）。鏡下3-0可吸收線縫合吻合器口。超聲刀切開(kāi)大網(wǎng)膜，將Roux-en-Y膽支腸襻經(jīng)橫結(jié)腸前牽至肝總管近側(cè)斷端處，用3-0可吸收線，按后壁、側(cè)壁、前壁順序外翻行肝總管－空腸端側(cè)吻合（圖2）。完成吻合后，將空腸與肝門(mén)周?chē)M織縫合，檢查吻合口通暢后，生理鹽水充分沖洗腹腔，于肝總管－空腸吻合口處留置腹腔引流管，經(jīng)升結(jié)腸旁溝自右中腹引出。

表1 6例先天性膽總管囊腫一般資料

圖1 腔鏡直線切割縫合器行空腸－空腸吻合

圖2 用3-0可吸收線行肝總管－空腸端側(cè)吻合

2 結(jié)果

6例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間120～240 min，平均160.1 min。術(shù)中出血 52～210 ml，平均110 ml。術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后住院時(shí)間7～10 d，平均8.5 d。術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，平均5.5月，無(wú)出血、膽漏、吻合口狹窄、腸漏、腹腔膿腫、逆行感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

1995年，F(xiàn)arelly等［3］首先報(bào)道腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除、肝總管－空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，此后陸續(xù)有報(bào)道腹腔鏡治療先天性膽總管囊腫，但是空腸切割、吻合大多采用開(kāi)腹方法，即在左上腹做5～6 cm小切口進(jìn)行空腸切割及吻合?？偨Y(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為借助腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)和切割縫合器的使用，完全腹腔鏡完成囊腫切除、肝總管－空腸Roux-en-Y吻合是可行的。

完全腹腔鏡囊腫切除、肝總管－空腸Roux-en-Y吻合術(shù)操作較復(fù)雜，我們的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)如下：

（1）trocar的放置：trocar的位置要考慮術(shù)中完成Roux-en-Y吻合的2個(gè)吻合。要注意右中腹的trocar應(yīng)高于臍水平，并使用10 mm trocar。當(dāng)行上腹部操作時(shí)，腹腔鏡置于臍部；行腸間吻合時(shí)，因空腸吻合部在Treitz韌帶處，故于右中腹置入腹腔鏡，便于操作。其他部位的trocar均為操作通道。

（2）囊腫切除時(shí)注意的問(wèn)題：切除膽總管囊腫是手術(shù)的關(guān)鍵。膽總管囊腫左后側(cè)與門(mén)靜脈相鄰，反復(fù)發(fā)作膽管炎后的囊壁增厚，與周?chē)M織粘連緊密，解剖層次不清［4］。我們通常先于囊腫中部橫行切開(kāi)，吸出膽汁，暴露、探查囊壁（如囊壁內(nèi)有新生物或已惡變另行處理，本組未見(jiàn)惡變），用無(wú)損傷鉗提拉囊壁，用超聲刀結(jié)合吸引器及鹽水紗布鈍性分離即可，切忌不要暴力操作，以免導(dǎo)致門(mén)靜脈破裂發(fā)生致命性大出血。本組1例囊壁與門(mén)靜脈粘連緊密，分離困難，在囊內(nèi)黏膜下完整剝離。

（3）腸離斷及腸間吻合的處理：一般在距Treitz韌帶15～20 cm處切斷空腸，此處腸系膜血管只有初級(jí)弓，且由血管弓發(fā)出的直支較長(zhǎng)，在處理腸系膜時(shí)應(yīng)特別注意，應(yīng)平行于直支血管剪開(kāi)系膜直至系膜根部，以免剪斷直支血管，造成近端腸管壞死?？漳c間吻合應(yīng)使用腔鏡直線切割吻合器采用側(cè)側(cè)吻合的方式，吻合后用3-0可吸收線縫合吻合器口，然后以3-0可吸收線連續(xù)漿肌層包埋縫合。行此操作時(shí)由右側(cè)腹插入腹腔鏡，劍突下插入腔鏡直線切割吻合器，左側(cè)腹置入腸鉗，向上方牽拉橫結(jié)腸，避開(kāi)橫結(jié)腸及其系膜的影響，利于吻合的操作。

（4）膽腸吻合要注意的問(wèn)題：吻合口狹窄、吻合口漏是膽腸吻合的主要并發(fā)癥。吻合口狹窄多因膽腸吻合口太小、張力過(guò)大所致［5］。如囊腫切除后肝總管口徑較小，為預(yù)防吻合口狹窄，可將肝總管兩側(cè)壁分別剪開(kāi)少許，修剪成盆形，使肝管斷端呈圓形或橢圓直徑1.0～1.5 cm，空腸壁用超聲刀切開(kāi)1～1.5 cm，使用3-0可吸收線間斷與連續(xù)結(jié)合的方法進(jìn)行縫合，均采用外翻縫合。在膽腸吻合時(shí)應(yīng)盡量減小吻合口張力，我們通常將大網(wǎng)膜剪開(kāi)，使其在膽支空腸襻的兩側(cè)分開(kāi)。在完成膽腸吻合后將空腸與肝門(mén)周?chē)M織縫合，以進(jìn)一步減小張力。本組6例無(wú)吻合口狹窄、膽漏發(fā)生。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟、器械的不斷完善，完全腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管 －空腸Roux-en-Y吻合是可行的。相對(duì)于體外行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)而言，腔鏡下吻合無(wú)傳統(tǒng)手術(shù)腹壁瘢痕，對(duì)腸道功能的影響更小，減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷以及術(shù)后腸粘連梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率［6］。但要求術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，相信隨著病例的不斷積累，此術(shù)式會(huì)成為治療先天性膽總管囊腫的主要術(shù)式。

1 沈 威，段 雨，毛盛勛.膽總管囊腫切除術(shù)治療先天性膽總管囊腫的術(shù)式比較.中國(guó)普通外科雜志，2009，18（12）：1289－1290.

2 劉雪來(lái)，李 龍，張 軍，等.經(jīng)腹腔鏡行先天性膽總管囊腫根治術(shù)并發(fā)癥的探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（5）：436－437.

3 Farelly GA，Cerofolini A，Rebonato M，et al.Congentital choledochlcyst：video guided laparoscopic treatment.Surg Laparosc Endosc，1995，5：354 －358.

4 湯紹濤，王 勇，毛永忠，等.腹腔鏡下膽總管切除、肝管空腸吻合外空腸吻合術(shù)50例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（9）：770－771.

5 朱安東，陳德興，周金銘.腹腔鏡下膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)在膽系手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（2）：120－122.

6 呂少成，史憲杰，王宏光，等.完全腹腔鏡成人膽總管囊腫切除術(shù)10例分析.中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（4）：291－293.