樂愛文 單莉莉 肖天慧 卓 蓉 熊慧娟 王 中海

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦科，深圳518052）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處的一種非常罕見的異位妊娠，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的6.1％，剖宮產(chǎn)術(shù)后所有妊娠的0.15％［1，2］。目前治療常用的方法為藥物治療，清宮術(shù)，介入治療，經(jīng)腹或經(jīng)宮、腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等［3～5］。2011年3月～2012年2月，我院對(duì)12例CSP行經(jīng)陰道前穹隆妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合局部藥物注射治療，獲得滿意效果，成功保留子宮，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例。年齡26～36歲，（31.1±4.6）歲。均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，1次9例，2次3例。末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間1.2～5.5年，（4.2±0.8）年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間 41～71 d，（62.3±16.9）d。10例有陰道流血，流血時(shí)間7～21 d，（14.8±6.9）d。2 例有下腹痛，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛，1例2 d，1例5 d。經(jīng)陰道B超及盆腔MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣包塊，最大直徑17～42 mm，（30.2±13.0）mm，其中4例探及心管搏動(dòng)；包塊附著處子宮下段前壁肌層變薄，最薄處3～6 mm，（4.6 ±0.9）mm。入院時(shí)血β-hCG水平均升高，16 932～126 235 IU/L，（31 381±218）IU/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超和MRI診斷CSP，生命體征平穩(wěn)，了解手術(shù)及化療藥品不良反應(yīng)，病人知情同意接受此種手術(shù)方式。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等術(shù)前相關(guān)檢查，做好陰道準(zhǔn)備，明確無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。膀胱截石位，金屬導(dǎo)管排空膀胱。陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹隆，垂體后葉素2 U宮頸注射，于宮頸陰道間隙局部浸潤(rùn)注射腎上腺素生理鹽水（0.3 mg∶500 ml），水壓分離膀胱宮頸間隙。宮頸外口上方2 cm做橫行切口，在膀胱宮頸間隙進(jìn)入，鈍性分離膀胱，至膀胱腹膜反折，打開腹膜（瘢痕切口位置低時(shí)可不打開腹膜），置入陰道拉鉤。子宮峽部局部隆起，菲薄，厚2～8 mm（B超監(jiān)測(cè)），可見子宮漿膜層表面呈紫藍(lán)色，探針可及薄弱處，考慮為瘢痕妊娠病灶。用刀尖切開子宮剖宮產(chǎn)瘢痕組織，見妊娠組織伴血塊突出，?？梢娊q毛組織（圖1）。切除剖宮產(chǎn)瘢痕，鉗夾切口邊緣，小卵圓鉗或彎鉗夾出切口處妊娠組織（圖2），吸管清理宮腔。床邊B超示宮腔線清晰，未見異?；芈暋Ｒ?-0薇喬線在探針指引下連續(xù)扣鎖縫合切口（圖3）。病灶周邊多點(diǎn)局部注入甲氨蝶呤（MTX）50mg（加5ml生理鹽水稀釋）。查看創(chuàng)面出血情況，縫合腹膜（腹膜未切開者不需要）。2-0薇喬線連續(xù)縫合陰道壁。碘伏消毒陰道，留置尿管。

圖1 CSP妊娠絨毛

圖2 CSP妊娠物取出后

圖3 切口縫合后

1.2.3 術(shù)后處理 留置尿管1～2 d。預(yù)防感染。每2天復(fù)查1次血β-hCG，每次下降＞50％，病理回報(bào)絨毛組織，無(wú)腹痛，復(fù)查超聲宮腔及瘢痕處無(wú)異常，病情穩(wěn)定出院。告知患者血β-hCG每周測(cè)定1次，降至正常值為止，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)和肝、腎功能。

2 結(jié)果

12例均手術(shù)順利，術(shù)中均見子宮前壁峽部瘢痕處有新鮮絨毛樣組織或紫藍(lán)色突起，成功清除妊娠組織物，術(shù)后組織物送病理檢查，報(bào)告為子宮平滑肌處瘢痕組織及絨毛妊娠組織。手術(shù)時(shí)間15～30 min，（21.6±7.3）min，術(shù)中出血量30～150 ml，（90.8±59.6）ml。住院時(shí)間 5～10 d，（7.4±3.7）d。術(shù)中均未出現(xiàn)麻醉及手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后陰道傷口愈合好，無(wú)感染及膀胱損傷等并發(fā)癥。術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間 10～23 d，（15.8±6.3）d。所有患者出院前復(fù)查B超，均提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊消失，宮腔無(wú)異?；芈?。術(shù)后正常月經(jīng)來潮時(shí)間 24～38 d，（28.3±5.6）d。術(shù)后2周，血白細(xì)胞、肝腎功能正常，均無(wú)月經(jīng)淋漓、月經(jīng)量改變，局部組織壞死者異常情況。

3 討論

目前 CSP的病因尚不明確，F(xiàn)ylstra［6］認(rèn)為胎盤植入是CSP與正常宮內(nèi)妊娠的區(qū)別，由于剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁；合并有內(nèi)膜或肌層損傷史的患者，如刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡及手剝胎盤史的患者中，滋養(yǎng)細(xì)胞更易于向剖宮產(chǎn)瘢痕部位侵襲并與其黏附，因而CSP的發(fā)生率更高。CSP患者中以停經(jīng)、少量無(wú)痛性陰道流血為主要臨床表現(xiàn)，本組12例均有停經(jīng)，10例有少量陰道流血，僅少數(shù)患者可伴隨輕或中度下腹痛，部分患者沒有任何不適，只是在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。因此，本病誤診率較高，常被誤診為流產(chǎn)、宮頸妊娠、清宮不全、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。

陰道彩超診斷CSP 的敏感性為86.4％［7～9］。Godin及Fylstra 提出的超聲診斷依據(jù)為［6，10］：①宮頸管內(nèi)未見妊娠；②宮腔內(nèi)無(wú)妊娠；③膀胱壁與孕囊間的子宮肌層組織有凹陷；④子宮峽部前壁見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育。MRI可作為超聲的輔助，具有多平面成像，組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，并能測(cè)量病灶體積，有助于對(duì)臨床征象和MTX局部治療作出成功性評(píng)估及術(shù)中定位［11］。本組12例均行盆腔MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣包塊。B超和盆腔MRI除幫助診斷外，還能明確包塊位置、大小及包塊附著處子宮下段前壁肌層厚度等，以幫助術(shù)前正確評(píng)估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。

CSP治療方法包括單純藥物治療，清宮術(shù)，介入治療，經(jīng)腹或經(jīng)宮、腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。單純藥物治療或介入治療CSP都存在時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)重、不徹底、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。

1978年Larsen等［12］首次采用局部病灶清除術(shù)成功治療CSP，隨后出現(xiàn)大量經(jīng)腹或?qū)m、腹腔鏡下局部病灶清除術(shù)的方法，而且被認(rèn)為是一種有效、安全的CSP治療方法［13，14］。但宮、腹腔鏡下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平及醫(yī)院設(shè)備等有較高要求，經(jīng)腹創(chuàng)傷大，所以很難為患者和醫(yī)生所接受。

經(jīng)陰道局部清除術(shù)目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道僅韓國(guó)1例［15］和中國(guó)6例［16］（PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)），而我院開展的經(jīng)陰道前穹隆CSP病灶清除術(shù)聯(lián)合局部注射MTX和術(shù)中B超監(jiān)測(cè)的方法，為一種微創(chuàng)CSP治療方案，具有可一次清除病灶、保留子宮、住院時(shí)間短、疾病恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)?？紤]有些病灶肉眼無(wú)法鑒別，常規(guī)局部注射MTX。由于CSP的妊娠囊周圍有纖維組織包裹，血運(yùn)較差，全身用藥時(shí)藥物不容易通過，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，局部注射藥物能有效殺死少數(shù)殘留絨毛，減少用藥時(shí)間及全身用藥不良反應(yīng)。開展婦科陰式手術(shù)的醫(yī)院可以開展陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合局部藥物注射。本組12例手術(shù)均成功，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間（28.3±5.6）d，月經(jīng)無(wú)改變。

我們認(rèn)為經(jīng)陰道前穹隆CSP病灶清除術(shù)聯(lián)合局部藥物注射具有手術(shù)徹底、微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療CSP的有效方法。由于隨訪時(shí)間較短，其術(shù)后妊娠情況有待病例和時(shí)間積累。

1 Tinelli A，Tinelli R，Malvasi A.Laparoscopic management of cervical-isthmic pregnancy：a proposal method.Fertil Steril，2009，92（2）：8293－8296.

2 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373 －1381.

3 孫媛媛，趙冬梅.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（8）：673 －675，679.

4 Robinson JK，Dayal MB，Gindoff P，et al.A novel surgical treatment for cesarean scar pregnancy：laparoscopically assisted operative hysteroscopy.Fertil Steril，2009，92（4）：1497.e13 －16.

5 Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature.Am JPerinatol，2010，27（2）：111 －120.

6 Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review.Obstet Gynecol Surg，2002，57（8）：537 －543.

7 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in Caesarean section scars：the8 year experience of onemedical center.Hum Reprod，2004，19（2）：278 －284.

8 Michener C，Dickinson JE.Caesarean scar ectopic pregnancy：a single centre case series.Aust N Z JObstet Gynaecol，2009，49（5）：451－455.

9 Ash A，Smith A，MaxwellD.Caesarean scar pregnancy.BJOG，2007，114（3）：253－263.

10 Godin PA，Baassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Steri，1997，67（2）：398 －400.

11 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication.Hum Reprod Update，2004，10（6）：515 －523.

12 Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus－an unusual cause of postabortal haemorrhage.A case report.SAfr Med J，1978，53（4）：142 －143.

13 Wang YL，Su TH，Chen HS.Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a lower segment cesarean section scar：a review and case report.JMinim Invasive Gynecol，2005，12（1）：73 －79.

14 Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy：a review of management options.Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23（6）：415－421.

15 Kang SY，Park BJ，Kim YW，et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy：hysterotomy by transvaginal approach.Fertil Steril，2011，96（1）：e25－28.

16 He M，Chen MH，Xie HZ，et al.Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy.BJOG，2011，118（9）：1136－1139.