李景文 劉彥龍 韓 鵬 陳 剛 崔濱濱

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院結(jié)直腸外科，哈爾濱 150081）

腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)無論從根治性及安全性方面均已得到多項隨機臨床試驗的論證［1～3］，但對于直腸癌尚存在爭議。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下的各種器械也在不斷改進，腹腔鏡下最常使用的器械——超聲刀（ultrasonically activated scalpel，UAS），以及要完成腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)必須使用的腔鏡直線型切割縫合器（endoscopic linear cutter），在腹腔鏡外科得到廣泛應(yīng)用［4］，但在開腹手術(shù)中的報道較少。我科2010年6月將腹腔鏡器械（超聲刀和腔鏡直線型切割縫合器）應(yīng)用在直腸癌根治術(shù)中，與之前傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，獲得了比較滿意的效果，為簡化開腹直腸癌根治術(shù)操作提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，納入標準：術(shù)前纖維直腸鏡和病理活檢證實為中下段直腸癌；直腸癌為原發(fā)灶，不伴其他臟器來源的腫瘤；未與周圍組織廣泛浸潤，未侵及周圍鄰近器官；術(shù)前檢查無遠處轉(zhuǎn)移；既往無腹腔手術(shù)史；非急性腸梗阻、出血或穿孔等急診手術(shù)。2009年6月～2010年6月35例傳統(tǒng)手術(shù)采用開腹器械，2010年6月～2011年6月35例采用腹腔鏡器械。2組的一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較（n=35）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由結(jié)直腸外科同一組醫(yī)師完成。腹腔鏡器械組超聲刀為強生公司生產(chǎn)的ACE36P，腔鏡直線型切割縫合器為強生公司生產(chǎn)的ATG45，釘艙長度45 mm，切割距離41 mm，釘高度4.1 mm，縫合后高度2.0 mm。腹腔鏡器械組采用超聲刀處理直腸側(cè)韌帶（與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)一樣），使用超聲刀銳性分離直腸側(cè)間隙并處理直腸中血管；開腹器械組采用傳統(tǒng)電刀分離、絲線結(jié)扎的方法處理直腸中血管及其他出血點［5］。若行Dixon術(shù)，腹腔鏡器械組采用腔鏡直線型切割縫合器完成遠切端的切割縫合，開腹器械組采用弧形切割縫合。其他手術(shù)操作步驟與傳統(tǒng)開腹手術(shù)沒有區(qū)別。

1.2.2 觀察指標 手術(shù)時間，術(shù)中出血量（術(shù)中出血量是由術(shù)者、麻醉醫(yī)生、器械護士三人根據(jù)使用的紗布量及紗布被浸透的程度以及每個患者負壓吸引器中的失血量來估算，每塊小紗布完全被浸透為失血20ml，大紗布50ml），術(shù)后排氣時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥以及低位直腸癌保肛率。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用 SPSS 13.0，計量資料用±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與開腹器械組相比，腹腔鏡器械組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，低位直腸癌的保肛率高，術(shù)后住院時間短，2組術(shù)后排氣時間差異無顯著性，見表2。2組均未出現(xiàn)吻合口漏。開腹器械組出現(xiàn)4例并發(fā)癥，2例術(shù)后炎性腸梗阻，經(jīng)腸外營養(yǎng)、補液、中藥、針灸等治療于術(shù)后14、16天康復(fù)出院，2例術(shù)后吻合口出血，經(jīng)過靜脈滴注止血藥物、纖維結(jié)腸鏡下局部止血藥物治療，分別于術(shù)后12天、13天康復(fù)出院。2組術(shù)后分期、病理見表3。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較（n=35）

表3 2組術(shù)后分期、病理比較（n=35）

腹腔鏡器械組35例隨訪3～17.5月，（11.3±3.9）月，1例Ⅲ期患者局部復(fù)發(fā)，位于骶尾部，無腫瘤相關(guān)死亡。開腹器械組35例隨訪13～26.5月，（20.6±3.8）月，2例Ⅲ期患者局部復(fù)發(fā)，均為盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，1例Ⅲ期患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，為全身多處骨轉(zhuǎn)移，于術(shù)后近18個月死亡。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡器械也在不斷地發(fā)展，其中包括超聲刀和腔鏡直線型切割縫合器。超聲刀是將電能轉(zhuǎn)化為機械能，能使組織內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被切開或凝固，同時振動蛋白產(chǎn)生的熱量引起周圍蛋白凝固，進一步封閉較大血管［6］。我們在進行直腸癌根治術(shù)時總是遇到這樣的問題，由于盆腔位置較深，處理直腸側(cè)韌帶時需要進行切斷、深部結(jié)扎，操作起來十分困難，如果再加上盆腔狹小、腫物較大，處理起來更加困難。2009年我科開始開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，到2011年6月已經(jīng)完成近300例，我們體會在腹腔鏡下使用超聲刀處理直腸側(cè)韌帶可以獲得滿意的效果，所以想到開腹手術(shù)中使用腹腔鏡器械。

超聲刀在低位直腸癌中的使用，特別是在腫物較大、盆腔狹小、操作空間有限的患者中使用，操作靈活，能達到盆腔更深的位置完成直腸系膜的裸化，能夠更順利地完成全系膜切除，能更加簡便地處理直腸側(cè)韌帶，減少出血。傳統(tǒng)手術(shù)需要在狹小的盆腔完成直腸側(cè)韌帶的切斷和結(jié)扎，而此過程操作十分困難，處理不當(dāng)就會增加出血量，而且為了結(jié)扎側(cè)韌帶中的血管，要殘留一部分直腸側(cè)韌帶，直腸側(cè)韌帶的處理不夠完整，而超聲刀為銳性解剖，切除更為完整，同時它還具有很好的止血功能［7］，減少術(shù)中出血量。從2組資料的對比可以看出，使用腹腔鏡器械組出血量明顯減少.

腔鏡直線型切割縫合器與傳統(tǒng)的弧形切割縫合器相比，在骨盆腔狹小、操作空間有限的時候，其操作更為靈活，能達到盆腔其他切割縫合器達不到的更深的位置，能在更深的位置完成切割縫合。如果直腸手術(shù)無法完成遠端的切割縫合，也就意味著無法實行低位前切除術(shù)，也就是無法完成保肛手術(shù)。超聲刀加上腔鏡直線型切割縫合器的使用，可以使局部解剖顯露更清楚，使操作相對簡單，有利于進行低位吻合［8］，從而提高低位直腸癌的保肛率。開腹器械組未使用腔鏡直線切割縫合器，不能完成更低位置的切割縫合或不能保證足夠的下切端，低位直腸癌完成前切除術(shù)的比率只有23.1％，而腹腔鏡器械組高達85.7％。

同時我們也觀察到，傳統(tǒng)手術(shù)中使用的弧形切割縫合器的寬度、釘艙的厚度固定，對于腸壁肥厚，腸管粗大患者極為不利，可能無法完全釘透腸管，增加了吻合口漏的潛在風(fēng)險。而腔鏡直線型切割縫合器釘艙可以調(diào)整，有不同型號，釘合更為確切，在低位直腸腫瘤手術(shù)中，可以充分發(fā)揮安全性、可控性、靈活性的特點，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血，簡化復(fù)雜解剖部位的手術(shù)操作過程；但是腔鏡直線型切割縫合器也有缺點，對于腸管粗大肥厚的患者不能完成一次性切割縫合，造成遠切端切割的不連續(xù)性，切割面不在一個平面上，增加了吻合口漏的潛在風(fēng)險，對于骨盆腔狹小的患者特別是男性患者，雖然腔鏡直線型切割縫合器能完成切割縫合（弧形切割縫合器根本無法進入骨盆腔），但是操作也十分困難，同時腔鏡直線型切割縫合器只能以大角度進行切割，同樣存在不能一次性切割縫合的問題，雖然Endocutter在開腹時的操作比在腹腔鏡下的操作更為方便，但是腫物較大加上盆腔過于狹小，可能會使器械無法順利置入，即便勉強置入，遠切端要保證足夠的切除范圍也非常困難。我們在操作過程中也會經(jīng)常遇到這樣的問題，但是有報道采用支撐管環(huán)扎吻合技術(shù)可以解決這一問題［9］。

我們認為，不是每個患者都會從腹腔鏡器械的使用中獲益，使用這些器械必須有選擇性，因為腔鏡下器械的使用可能會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)［10］，要掌握一定適應(yīng)證，術(shù)前要向患者、家屬交代病情，患者要求進行超低位保肛且承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險、承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟費用。通過臨床觀察，如果腫物位于直腸上段且腫物相對較小，盆腔操作空間廣闊，隨著醫(yī)生操作水平的提高，同樣可以做到出血量少，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，如果在這樣的患者同樣使用腹腔鏡器械，只會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究表明，腹腔鏡器械在直腸癌根治術(shù)中具有很好的應(yīng)用前景，但還需要進一步的前瞻性隨機對照研究來證實其對遠期生存率及局部復(fù)發(fā)率的影響。

1 Scala A，Huang A，Dowson HM，et al，Laparoscopic colorectal surgery results from 200 patients.Colorectal Dis，2007，9（8）：701－705.

2 Tong DK，Law WL.Laparoscopic versus open right hemi-colectomy for carcinoma of the colon.JSLS，2007，11（1）：76－80.

3 Wasserberg N.Laparoscopic colectomy for colorectal cancer.Isr Med AssocJ，2010，12（9）：572－576.

4 Shemen L.Thyroidectomy using the harmonic scalpel：Analysis of 105 consecutive cases.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，127：284－288.

5 孫太喜，蘇 磊，李 強，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的相關(guān)解剖要點分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（7）：589－591.

6 李美榮，陳偉強，王洛平，等.超聲刀在開腹直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值.腹部外科雜志，2008，21（3）：142－143.

7 沙洪存，洪曉明，倪開元.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術(shù)的對照研究.中華普通外科雜志，2010，25（4）：287－290.

8 許新才，張文斌，李 濤，等.腹腔鏡技術(shù)在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，34（1）：87－89.

9 徐 建，張晨暉，劉忠誠，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)117例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：15－17.

10 修巧珍，李志強，張建立，等.腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價.腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：41－43.