章玲賓，樊理華，盧向紅，樓天正，何仁洪，陳 琴，丁友法

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，能減少由于氣管插管、手術(shù)應(yīng)激、麻醉蘇醒和拔管等引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，增加術(shù)中心血管穩(wěn)定性［1-2］，并能有效減少麻醉復(fù)蘇和拔管過程中的并發(fā)癥。氟比洛芬酯的脂微球注射液為一種新劑型的靜脈注射用脂微球非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中靜脈注射氟比洛芬酯可明顯減輕全麻患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率和躁動(dòng)程度，并能有效減輕氣管拔管不良反應(yīng)，同時(shí)可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用［3-4］。2009年12月—2011年12月我們通過手術(shù)結(jié)束前靜脈微泵注射小劑量右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯，預(yù)防老年高血壓全麻患者拔管應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者書面同意，選擇擇期行上腹部手術(shù)的患者90例。男58例，女32例；年齡60～75歲。術(shù)式為胃癌根治術(shù)或膽道手術(shù)。高血壓病程＜10年。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成3組（n=30例）：A組生理鹽水對(duì)照組，B組右美托咪定組，C組氟比洛芬酯復(fù)合右美托咪定組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡60～75歲，男女不限，體重50～78kg，既往有高血壓病史，有規(guī)律服用降壓藥，血壓控制穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)2.5～3.5h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；（2）不能合作者；（3）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎和代謝性疾病；（4）有心動(dòng)過緩和緩慢性心律失常者；（5）長(zhǎng)期飲酒，藥物濫用史及近期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥；（6）有休克、嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂；⑺有消化道潰瘍病史、凝血功能異常；⑻正在使用喹諾酮類抗生素和單胺氧化酶抑制劑者；⑼神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病、惡性高熱傾向。

1.4 治療方法 麻醉前不使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，開放上肢靜脈輸液（乳酸鈉林格液10mL/kg），監(jiān)測(cè)ECG、MAP、SpO2、BIS。均采用靜吸復(fù)合全麻，依次靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg行快速誘導(dǎo)。氣管插管后機(jī)械控制通氣，維持PETCO230～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉維持：吸入七氟烷0.6～1.0最低肺泡有效濃度（MAC），持續(xù)靜脈微泵輸注丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼1.5～2.5μg·kg-1·h-1，間斷靜注維庫溴銨0.05mg/kg。術(shù)畢前45min內(nèi)不再追加肌松藥，維持麻醉深度在BIS值40～60。術(shù)畢前30min微泵靜脈注射：A組生理鹽水20mL；B組右美托咪定0.5μg/kg加生理鹽水至20mL；C組右美托咪定0.25μg/kg加生理鹽水至20mL。輸注時(shí)間均為15min。C組于術(shù)畢前30min再靜注氟比洛芬酯50mg?；颊咄萄史瓷?、自主呼吸恢復(fù)、SpO295％以上，PETCO2小于6.0kPa（＜45mmHg）時(shí)，即拔除氣管導(dǎo)管。

1.5 觀察指標(biāo) 密切觀察記錄MAP、HR、RPP、SpO2、BIS、PETCO2。分別于麻醉前（T0）、拔管前（T1）、拔管后1、3、5、10min（T2～5）采集動(dòng)脈血7mL，用高效液相法（Waters 2695型高效液相色譜儀，美國Waters公司）測(cè)定血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）。并記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間和躁動(dòng)、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組年齡、性別比例、體重比較、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3組拔管時(shí)MAP、HR和E、NE濃度均比麻醉前明顯增高（P＜0.01或P＜0.05），A組較B組、C組更為明顯（P＜0.01或P＜0.05）；B組較C組略增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較（±s）

表1 各組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較（±s）

注：與T0比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與對(duì)照組（A組）比較，cP＜0.01，dP＜0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）E（nmol/L）NE（nmol/L）組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組n 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 T0 99.2±9.6 98.5±9.8 98.9±10.1 70.3±9.5 69.6±8.9 71.1±9.8 20.5±9.2 21.0±8.6 21.2±9.1 89.4±18.4 87.8±19.7 91.3±18.5 T1 109.4±11.8b 101.8±10.2d 99.3±10.0d 85.8±11.7a 75.5±10.5c 74.3±10.8c 38.6±12.1a 31.1±11.2b、d 28.9±10.5b、d 142.5±21.7a 127.3±20.6a、d 124.4±20.1a、c T2 128.3±13.3a 116.5±12.4a、c 112.5±11.7a、c 110.3±14.3a 92.2±13.2a、c 86.5±12.8a、c 81.2±15.1a 65.5±13.9a、c 60.2±12.2a、c 211.2±23.8a 182.6±21.1a、c 172.4±18.7a、c T3 119.3±12.9a 109.5±11.6a、d 105.8±10.6b、c 103.6±14.1a 88.1±12.9a、c 82.6±12.4a、c 76.5±13.4a 62.4±11.0a、c 57.3±10.9a、c 192.1±23.3a 167.3±22.4a、c 158.2±25.2a、c T4 107.6±11.3b 99.9±9.7d 96.7±9.6c 95.7±13.4a 80.4±12.1b、d 77.4±11.5c 54.2±11.3a 42.5±10.5a、c 40.1±10.2a、c 167.2±23.1a 141.5±22.6a、c 138.4±22.1a、c T5 106.4±10.3b 98.9±9.6d 96.5±9.7c 76.8±10.4b 67.6±9.0c 65.5±8.6c 38.7±12.0a 30.5±10.1b、d 28.4± 9.7b、c 145.6±21.4a 128.6±21.5a、d 125.4±20.8a、c

B組喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組和C組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較（±s）

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較（±s）

注：與A組、C組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組n 30 30 30手術(shù)時(shí)間（min）169.1±21.5 170.6±19.0 173.6±20.1麻醉時(shí)間（min）196.3±21.6 191.6±20.8 194.2±20.4喚醒時(shí)間（min）20.4±7.5 26.8±9.5a 18.2±6.5拔管時(shí)間（min）23.3±7.6 29.8±9.9a 20.9±6.0

C組不良反應(yīng)的總發(fā)生率明顯低于A組與B組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n，％）

3 討論

高血壓患者在全麻蘇醒拔管時(shí)更易出現(xiàn)血壓反射性升高、心率增快、心肌耗氧量增加［5］，對(duì)于老年患者或有潛在心肌缺血者，以及顱腦手術(shù)后病人，則有較大危害，可誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧，急性心衰，嚴(yán)重心律失常等心、腦血管意外。因此，如何減輕老年高血壓患者氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，顯得非常重要。全麻病人術(shù)后氣管拔管時(shí)因麻醉減淺、傷口疼痛、氣管導(dǎo)管刺激、吸痰拔管操作等因素，導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)共同作用后產(chǎn)生的一種非特異性反應(yīng)，主要表現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及應(yīng)激激素指標(biāo)的變化。拔管時(shí)血壓、心率、應(yīng)激激素的變化，可以較準(zhǔn)確地反應(yīng)該狀態(tài)下應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度。應(yīng)激可引起機(jī)體兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇分泌增加，糖異生反應(yīng)增強(qiáng)，血糖濃度升高［6］。

右美托咪定通過抑制應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)過度興奮，具有降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放的優(yōu)點(diǎn)［7］。氟比洛芬酯采用微球載體技術(shù)，使藥物具有靶向性，靜脈注射后，氟比洛芬酯能靶向性地聚集在手術(shù)切口、損傷的血管和炎癥部位而增強(qiáng)其藥效，具有很強(qiáng)的前列腺素合成阻斷作用，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫，從而減少由此引起的疼痛刺激向中樞傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。不抑制呼吸，不影響麻醉深度及術(shù)后蘇醒［8］，并且無惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢等副反應(yīng)［9］。

本研究的組內(nèi)結(jié)果比較顯示，3組患者拔管時(shí)的血壓、心率、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯高于麻醉前，尤其是在拔管后1、3、5、10min更為顯著，表明全麻后氣管拔管可引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，對(duì)照組較右美托咪定組、氟比洛芬酯復(fù)合右美托咪定組更為明顯，B組較C組略增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明氣管拔管前靜脈注射右美托咪定0.5μg/kg或小劑量右美托咪定0.25μg/kg復(fù)合氟比洛芬酯1mg/kg，均能有效的降低氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)，小劑量右美托咪定0.25μg/kg復(fù)合氟比洛芬酯更佳，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果還提示，A組的躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增高；B組清醒時(shí)間和氣管拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng)，拔管后嗜睡發(fā)生率高，與右美托咪定有鎮(zhèn)靜、催眠作用有關(guān)；與A、B兩組比較，C組不良反應(yīng)的發(fā)生率最低。

老年患者各器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備降低，對(duì)藥物敏感性和耐受性均發(fā)生改變。另外，老年患者術(shù)前多并存其他器官及系統(tǒng)疾病，易出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂［10］，單獨(dú)用藥發(fā)生不良反應(yīng)的可能性更大。所以本研究選擇小劑量右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯，能明顯抑制氣管拔管期引起的應(yīng)激反應(yīng)，不延遲喚醒時(shí)間和拔管時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率低，更適用于老年高血壓全麻患者拔管。

［1］章玲賓，樊理華，盧向紅，等.右美托咪定對(duì)高血壓全麻患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，32（3）：265-268.

［2］Neumann MM，Davio MB，Macknet MR.et a1.DexmecIetomi?dine for awake fibemptic intubation in a parturient with spinal muscular atrophy typeⅢfor cesarean delivery［J］.Int J Obstet Anesth，2009，18（4）：403-407.

［3］王金珠，顏景佳，林蘊(yùn)新.靜注氟比洛芬酯預(yù)防全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：164-165.

［4］李靜，阮雁捷，董鐵立.氟比洛芬酯用于抑制神經(jīng)外科氣管拔管期不良反應(yīng)的觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（3）：41-43.

［5］王軍，胡毅平，丁浩中，等.高血壓患者不同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因型與全麻圍拔管期心血管反應(yīng)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志.2008，24（2）：126-128.

［6］Ledowski T，Bein B，Hanss R，et a1.Neuroendocrine stress re?sponse and heart rate variability：a comparison of total intravenous versus balanced anesthesia［J］.Anesth Analg，2005，101（6）：1700-1705.

［7］Sandem RD.Maze M.Alpha2-adrenoceptor agonists［J］.Curr Opin Investig Drugs，2007jan，8（1）：25-33.

［8］Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of NSADs in preemptive analgesia［J］.Drugs，2003，63（24）：2709-2723.

［9］傅得興，封宇飛.非甾體抗炎藥的安全性研究［J］.臨床合理用藥，2011，4（4）：3-5.

［10］梁禹，孟春，陳君，等.七氟烷與丙泊酚對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者夾閉術(shù)中腦氧代謝的影響分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（5）：401-403.