李鳳強(qiáng)

吉林白山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 白山 134300

顱內(nèi)血腫是腦損傷中最為常見也是最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，可造成顱內(nèi)壓增高、腦組織受壓從而引發(fā)一系列臨床癥狀體征，在閉合性顱腦損傷中的發(fā)生率約為10%［1］。若顱腦損傷后導(dǎo)致顱內(nèi)血腫不斷增大，可使顱內(nèi)壓不斷增高，顱內(nèi)自動調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，部分腦組織可從高壓處向低壓處移位，并通過正常生理孔道疝出，導(dǎo)致腦干或相鄰的重要神經(jīng)、血管受壓，患者此時可出現(xiàn)特征明顯的臨床癥狀及體征，危及生命［2］。顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者病死率高，預(yù)后極差，此病一旦診斷，即應(yīng)立即手術(shù)治療［3］。筆者采用大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)治療顱腦血腫并發(fā)腦疝患者63例，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科于2008－03—2012－02收治的顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者126例，男79例，女47例；年齡24～67歲，平均（43.7±18.2）歲。其中致傷原因?yàn)檐嚨渹?3例，高空墜落傷者26例，摔倒撞傷者17例，傷后入院時間均≤6h，平均（4.6±2.3）h。所有患者入院后均行急診頭顱CT檢查，結(jié)果均可見中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，且伴有側(cè)腦室、鞍上池、環(huán)池、第三腦室不同程度縮窄或消失，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～6分，平均（4.6±1.3）分；伴有雙側(cè)瞳孔散大53例，單側(cè)瞳孔散大73例；去大腦強(qiáng)直6例；所有患者均于傷后6h內(nèi)出現(xiàn)小腦幕裂孔疝。除外心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙性疾病病史，除外精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。將上述所有患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組63例，2組患者在性別、年齡、致傷原因、傷后入院時間、GCS評分、瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均于術(shù)前給予脫水、利尿、降顱壓等常規(guī)治療，且均于開顱前置入顱內(nèi)壓探頭，以便術(shù)中及術(shù)后顱內(nèi)壓力監(jiān)測。

1.2.1 觀察組：給予大骨瓣減壓＋腦池引流術(shù)治療，具體方法：于前額發(fā)際內(nèi)沿正中線旁約3cm處向后行改良Kelly問號形切口，切口于頂骨結(jié)節(jié)向前轉(zhuǎn)向顳部，達(dá)乳突上緣，并從耳后發(fā)際邊緣處向前，止于顴弓上、耳屏前約1cm處；之后行骨瓣或顱骨鉆孔術(shù)，并用咬骨鉗將骨窗擴(kuò)大，范圍為前至顳窩及額骨隆突（額骨隆突及顴弓均予保留），后至乳突前方，向下咬去顳骨鱗部近中顱窩底處，前下將蝶骨嵴至蝶骨平臺咬去，清除血腫，之后腦壓板輕抬顳葉，使小腦幕裂孔緣顯露，打開環(huán)池，使腦脊液涌出，大腦皮層自然下陷。術(shù)后利用顳肌淺筋膜或額骨骨膜進(jìn)行硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，并行硬膜減張縫合。

1.2.2 對照組：給予常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療，具體方法于顳頂或額顳頂行馬蹄形顳肌瓣切口進(jìn)行血腫清除減壓。

1.2.3 術(shù)后治療：2組患者術(shù)后均予重癥監(jiān)護(hù)，保持氣道暢通，及時吸痰，同時給予持續(xù)吸氧、脫水、利尿、止血、營養(yǎng)支持等治療，并給予適量抗生素防止感染及神經(jīng)細(xì)胞活化劑保護(hù)腦組織治療。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后均獲得密切隨訪，隨訪時間6個月～2a，平均隨訪時間（14.4±8.5）個月。對比2組患者術(shù)前及術(shù)后1周顱內(nèi)壓（ICP）、GCS評分變化情況，并在隨訪中根據(jù)GOS評分對患者進(jìn)行療效評估，病情恢復(fù)情況分為良好、中殘、重殘、長期昏迷及死亡5個級別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS評分及ICP變化情況 2組患者經(jīng)上述治療，GCS評分均顯著提高（P＜0.01），ICP均顯著降低（P＜0.01），且治療后觀察組GCS評分顯著高于對照組（P＜0.01），ICP顯著低于對照組（P＜0.01）。見表1。

2.2 隨訪中患者恢復(fù)情況 經(jīng)上述治療，在術(shù)后6個月～2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組恢復(fù)良好32例（50.8%），中殘11例（17.5%），重殘5（7.9%），長期昏迷4例（6.3%），死亡11例（17.5%）；對照組 恢 復(fù) 良 好 18例 （28.6%），中 殘 5 例（7.9%），重殘9（14.3%），長期昏迷9例（14.3%），死亡22例（35.0%），觀察組良好率顯著高于對照組（P＜0.05），病死率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者治療前后GCS評分及ICP變化情況

表2 2組患者治療后隨訪中恢復(fù)情況比較 ［n（%）］

3 討論

外傷導(dǎo)致顱內(nèi)血腫形成并發(fā)腦疝患者因腦疝嵌頓于小腦幕裂孔，導(dǎo)致顳葉溝回難以復(fù)位，從而造成腦干受壓；另外外傷所致腦水腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急驟增高，從而使得該類病人預(yù)后極差［5］，有報道稱，重型顱腦損傷并發(fā)顳葉溝回疝病人的病死率可高達(dá)42%～70%，而病后雙側(cè)瞳孔散大患者病死率更高，可達(dá)57%～100%［5－6］。關(guān)于本病的治療，外科手術(shù)減壓同時徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死的腦組織，降低顱內(nèi)壓力，開放閉鎖的腦池及導(dǎo)水管復(fù)位腦疝，解除腦干受壓無疑是相對較為有效的方法［7］，但傳統(tǒng)的顳額骨、顳頂骨骨瓣減壓術(shù)的骨窗相對較小，難以使額極、顳極以及大腦底部等部位充分顯露，從而術(shù)中對壞死組織的清除、出血血管的止血以及血腫的清除等均較為困難［8－9］。

近年來隨著大骨瓣減壓術(shù)在臨床得到了較為廣泛的應(yīng)用，且現(xiàn)已成為治療重型顱腦損傷惡性顱內(nèi)高壓患者的重要且有效的治療手段［10－11］。但由于本手術(shù)可造成較大范圍的顱骨缺損，可引起頭痛、眩暈、癲、易激惹、不明原因精神障礙等一系列神經(jīng)精神癥狀，使得在臨床應(yīng)用中受到較大限制，且目前關(guān)于該手術(shù)是否能夠真正意義上改善患者預(yù)后等問題上存在較多爭議［12］。為探討大骨瓣減壓＋腦池引流術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者中的應(yīng)用效果，筆者對63例患者實(shí)施了該手術(shù)，并與采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的63例對照組患者進(jìn)行了對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者經(jīng)上述治療，GCS評分均顯著提高（P＜0.01），ICP均顯著降低（P＜0.01），且治療后觀察組GCS評分顯著高于對照組（P＜0.01），ICP顯著低于對照組（P＜0.01）；術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組恢復(fù)良好率（50.8%）顯著高于對照組（P＜0.05），病死率顯著低于對照組（P＜0.05）。本次研究與黎國雄等［13］的研究結(jié)果相似。大骨瓣減壓術(shù)因去除骨瓣面積相對較大，視野較為開闊，對于顱內(nèi)血腫及壞死腦組織的清除、出血血管的止血等均可做到相對較為徹底的程度，而此前因腦疝導(dǎo)致的腦脊液被擠入腦底池及蛛網(wǎng)膜下腔，此時可將天幕切開，打開環(huán)池，使腦脊液涌出，從而降低顱內(nèi)壓，使腦皮層能夠自然下陷，有效降低腦容量，使腦疝能夠復(fù)位，從而解除對腦干的壓迫，有效保護(hù)腦功能［14］。

綜上所述，大骨瓣減壓與腦池引流術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者中的應(yīng)用具有良好療效，能夠徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，有效降低顱內(nèi)壓，復(fù)位腦疝，解除對腦干的壓迫，從而緩解癥狀，保護(hù)腦功能及患者生命，值得臨床推廣應(yīng)用。

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