張秉宜，張郁林，陳莉，王露，高揚(yáng)

(1.三峽大學(xué)附屬人民醫(yī)院、宜昌市第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北宜昌 443003;2.三峽大學(xué)附屬人民醫(yī)院、宜昌市第一人民醫(yī)院心胸外科，湖北宜昌 443003)

目前最常用的治療先天性心臟病房間隔缺損(ASD)的方法有兩種:一是傳統(tǒng)的經(jīng)胸體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)，二是采用閉合器經(jīng)介入導(dǎo)管封堵術(shù)。兩者各有優(yōu)缺點，目前開展一種新型外科非體外循環(huán)下經(jīng)胸微創(chuàng)閉合器封堵法，該術(shù)式能很好地融合上述兩種手術(shù)方式之優(yōu)點，被稱之為“一站式雜交術(shù)”，我院近兩年來共成功實施該手術(shù)27例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2011年12月，我院為27例ASD患者實施一站式雜交術(shù)，其中男11例，女16例，年齡17～67歲，平均45歲，體重45～76 kg。所有患者均有活動后心悸氣短，胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音，P2亢進(jìn)，固定性分裂。術(shù)前經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲明確ASD大小，缺損直徑范圍26～38 mm，確定ASD位置及與周邊血管和組織的關(guān)系，排除肺靜脈異位引流，尤其如右肺靜脈心臟型異位引流。本組中20例合并不同程度肺動脈高壓，術(shù)前心臟超聲提示右房內(nèi)徑明顯增大，但心臟各瓣膜無異常。手術(shù)均在全麻氣管插管下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)用GE Vividi便攜式多平面經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)儀，頻率8 MHz，探頭直徑20 mm，動態(tài)監(jiān)測雙房心切面、心尖四腔心切面及大血管短軸切面，精確測量房間隔伸展徑，以便選擇合適的封堵器型號，封堵器型號應(yīng)較ASD最大伸展徑大4～5 mm，準(zhǔn)確測量缺損距上、下腔靜脈，主動脈后壁，肺靜脈開口，冠狀靜脈竇口及二尖瓣環(huán)距離，均≥5 mm。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，右胸部抬高30°，頭部墊頭圈，雙臂平放于身體兩側(cè)，使房間隔呈水平位。根據(jù)心臟大小選擇切口位置，切口長度為2～4 cm，進(jìn)胸后放入微創(chuàng)牽開器，切開心包并懸吊之，暴露右心房，根據(jù)TEE測量的ASD的大小(圖1)選擇相應(yīng)的封堵器，并縫一根3-0普里靈線做引導(dǎo)備用，封堵器用生理鹽水300 ml加慶大霉素16萬 U清洗，再用肝素鹽水(500 ml生理鹽水中加入100 mg肝素鈉)浸泡2 min打濕軟化，將封堵器旋于推桿上，拉直收攏，塞入特制的輸送管備用。在荷包內(nèi)穿刺右心房，插入注滿肝素鹽水的穿刺鞘，將TEE調(diào)節(jié)至雙房面觀，在其引導(dǎo)下將穿刺鞘伸入左心房(圖2)，通過穿刺鞘將攜帶封堵器的輸送管送入，推頂釋放出左房側(cè)傘，牽拉使之貼附左房面邊緣，回撤輸送管入右房并釋放右房側(cè)傘，卡緊。此過程中TEE跟蹤鞘管的位置，引導(dǎo)封堵器的放置，同時觀察封堵器的嚴(yán)密性，推拉封堵器檢查其牢固性。當(dāng)TEE顯示房間隔左向右分流消失(圖3)，冠狀靜脈竇開口通暢，上、下腔靜脈開口通暢，右肺靜脈回流正常以及封堵器對二、三尖瓣啟閉無影響后旋松固定螺絲，拔除推送桿和輸送管，結(jié)扎右房荷包。仔細(xì)止血，逐層關(guān)胸，放置胸腔引流管。無需魚精蛋白中和。術(shù)后2～6 h拔除氣管插管。術(shù)后第2天復(fù)查床邊心臟彩超，觀察封堵器位置是否正確，有無殘余分流。1個月后復(fù)查心臟彩超?？诜莅⑺酒チ?.1 mg，1次·d-1，抗凝3個月。

圖1 術(shù)前經(jīng)食管超聲顯示房間隔缺損位置及大小

圖2 術(shù)中顯示推送器經(jīng)缺損部位送入左房內(nèi)準(zhǔn)備放置封堵傘

圖3 術(shù)畢封堵傘放置成功，無殘余分流

2 結(jié) 果

手術(shù)時間60～90 min，平均70 min，手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無死亡病例，所有患者痊愈出院?；颊咂骄≡簳r間5 d。1例術(shù)中因放置位置不佳，收回傘，重新釋放;1例術(shù)后胸腔積液進(jìn)行穿刺引流后痊愈。術(shù)后1個月復(fù)查所有患者均無房室傳導(dǎo)阻滯、殘余分流及封堵器移位。

3 討 論

ASD是最常見的先天性心臟病之一，發(fā)病率約占先天性心臟病的18%［1］。目前傳統(tǒng)外科手術(shù)及內(nèi)科導(dǎo)管介入封堵術(shù)是糾正心臟解剖畸形、治療ASD的有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)雖安全性高、療效可靠、適應(yīng)證廣，不受年齡、體重、ASD大小及位置的影響，并可同時矯治其它合并心臟畸形;但手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時長，且需進(jìn)行體外循環(huán)及心臟停跳等，病人痛苦大，恢復(fù)慢。內(nèi)科導(dǎo)管介入封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無需體外循環(huán)等優(yōu)點，正逐步得到推廣;但因其技術(shù)操作復(fù)雜、費時，適應(yīng)證窄，費用高，安全性不夠等缺點，難以得到廣泛普及［2］。一站式雜交術(shù)是由導(dǎo)管介入術(shù)移植過來的一項新技術(shù)，結(jié)合了兩者的優(yōu)點:無需體外循環(huán)、操作簡單、創(chuàng)傷輕、切口小、恢復(fù)快、住院時間短、無需使用造影劑及接觸大劑量放射線、操作方法靈活多變。雜交手術(shù)的封堵器材質(zhì)較硬，放置更加牢固可靠，術(shù)中一旦放置失敗可及時改為常規(guī)手術(shù)，更加安全可靠。手術(shù)在手術(shù)室全麻狀態(tài)下進(jìn)行，采用TEE實時監(jiān)測封堵全過程。TEE的作用有:(1)對心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)及其周圍大血管成像清晰，不受體位及胸壁等影響，聲束方向與房間隔近乎垂直，能清晰顯示ASD位置、數(shù)目、大小及其與周圍組織關(guān)系。因而TEE在ASD的診斷、病例篩選、封堵器型號的選擇上是最佳保障［3］。(2)可實時觀察封堵治療過程中導(dǎo)管鞘和封堵器在心臟內(nèi)的活動狀態(tài)，對引導(dǎo)封堵過程具有決定性指導(dǎo)作用。(3)術(shù)中能觀察封堵器位置正確與否、周邊組織結(jié)構(gòu)與封堵器的位置關(guān)系，監(jiān)測有無殘余分流及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，對保證手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要作用［4］。通過本組 27例封堵治療，筆者的體會是:(1)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選病例，ASD應(yīng)為繼發(fā)孔中央型，有明確外周邊緣且至少是大于5 mm，特別是上、下腔靜脈，右上肺靜脈和二尖瓣側(cè)的邊緣。(2)TEE測出ASD最大伸展徑是選擇適當(dāng)封堵器的依據(jù)，兩者必須匹配，因ASD邊緣彈性大，選擇封堵器型號應(yīng)較ASD最大伸展徑大4～5 mm。封堵器左房傘直徑應(yīng)小于房間隔總長度，否則易影響二尖瓣關(guān)閉及血液回流［5］。(3)有豐富經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師配合是手術(shù)成功的保證。(4)在TEE監(jiān)測下進(jìn)行牽拉試驗，明確封堵器固定情況。封堵器位置良好的征象是:四腔心切面封堵傘前后盤在ASD的左右兩側(cè)呈“工”字形;心尖五腔心切面封堵傘兩盤分別貼緊左、右房兩側(cè)騎跨于主動脈上;雙房心切面封堵器的形態(tài)必須與房間隔連線平行，靠主動脈和二尖瓣根部必須成“Y”字形。

綜上所述，在ASD一站式雜交術(shù)中，TEE在術(shù)前篩選病例，術(shù)中指導(dǎo)封堵器的正確選擇、安放，觀察封堵器的固定情況及有無并發(fā)癥中起著不可替代的重要作用。

［1］王純正，徐智章.超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:101.

［2］張軍，張玉順，康云帆，等.心導(dǎo)管及經(jīng)胸小切口兩種路徑房間隔缺損封堵比較及超聲心動圖監(jiān)測的價值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11(3):147-150.

［3］李紅昕，郭文彬，郭蘭敏，等.房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)中經(jīng)食道超聲的作用［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2003，12(4):215-217.

［4］吳軼凡，張玉蘭，耿國慶，等.超聲心動圖對微創(chuàng)繼發(fā)孔房間隔缺損封堵的監(jiān)測［J］.天津醫(yī)藥，2007，8(8):637-638.

［5］劉美華，王飛.經(jīng)食道超聲心動圖在外科微創(chuàng)封堵術(shù)治療房間隔缺損中的應(yīng)用價值［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，7(19):63-64.