朱艷梅

中國藥科大學(xué) 國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇 南京 211198

醫(yī)師的處方行為是基于醫(yī)療工作的特點，在社會宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院的規(guī)章制度的約束下，醫(yī)師結(jié)合自己的知識水平和臨床經(jīng)驗而表現(xiàn)出來的行為習(xí)慣。醫(yī)師的處方行為具有合理與不合理之分，不合理的處方行為包括：書寫不規(guī)范、用法、用量不當(dāng)、處方選擇不正確、不合理用藥等。其中，不合理用藥在不合理處方中極為常見，如配伍禁忌、重復(fù)用藥、抗菌藥濫用等，這是不合理處方行為中最為嚴(yán)重的現(xiàn)象，藥品的不合理使用勢必影響人的生命健康。如何規(guī)范處方行為、促進(jìn)醫(yī)師處方中的合理用藥已成為一個亟待解決的重要問題。據(jù)此，筆者認(rèn)為影響醫(yī)師處方行為的因素，除了有政策、環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件等客觀因素，還應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師認(rèn)知水平、執(zhí)行態(tài)度、行為控制力等主觀因素。本文將基于計劃行為理論，深入分析這些因素對醫(yī)師處方行為的影響和制約，從而為改善抗菌藥濫用、改善醫(yī)師的處方行為提供理論依據(jù)。

1 計劃行為理論

計劃行為理論最早是由Ajzen 于1985年提出的，他在1991發(fā)表的《計劃行為理論》一文，標(biāo)志著計劃理論的成熟[1]。計劃行為理論(Theory of Planned Behavior，TPB)是從信息加工的角度、以期望價值理論為出發(fā)點解釋個體行為一般決策過程的理論。行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和實際行為是計劃行為理論的五要素。其中，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、重要他人或團(tuán)體的支持力度越大、知覺行為控制越強(qiáng)，行為意向就越大，反之則越小。此外，這3個變量則主要受到個人以及社會文化等因素(如人格、智力、經(jīng)驗、年齡、性別、文化背景等)的影響，因此這3個變量雖然彼此獨立，卻基于同樣的信念基礎(chǔ)而互為關(guān)聯(lián)[2]。見圖1。

圖 1 計劃行為理論示意圖Fig 1 The diagram of theory of planned behavior

計劃行為理論對解釋和預(yù)測人的行為具有較好的應(yīng)用價值，適用于行為領(lǐng)域的研究，包括：飲食行為、藥物成癮行為、臨床醫(yī)療與篩選行為、運動行為、社會和學(xué)習(xí)行為等等。

2 醫(yī)師處方行為的TPB模型分析

根據(jù)TPB模型，本文將從行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三個方面對醫(yī)師處方行為進(jìn)行分析。具體地說，醫(yī)師的行為態(tài)度主要受依賴藥物的信念強(qiáng)度和治療結(jié)果的預(yù)測能力兩個方面的影響；醫(yī)師的主觀規(guī)范則主要受其他醫(yī)師、國內(nèi)外專家、患者的影響以及醫(yī)師順從動機(jī)的影響；知覺行為控制則主要受政府政策、醫(yī)院管理以及醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度三個方面的影響。這些因素最終通過影響醫(yī)師的行為意向，從而影響醫(yī)師的處方行為。綜上，本文構(gòu)建了基于計劃行為理論的醫(yī)師處方行為模型，模型主要用于解釋行為態(tài)度、主觀規(guī)范和控制信念對醫(yī)師處方行為的獨立影響作用，因而不對三者之間的關(guān)聯(lián)作用展開討論。筆者認(rèn)為這三個因素在理論上是獨立的概念，彼此的關(guān)聯(lián)作用最終可以通過綜合作用于行為意向而體現(xiàn)出來，因此，無須在模型中描述。見圖2。

圖 2 醫(yī)師處方行為的TPB模型Fig 2 The model of TPB in prescribing behavior of doctors

2.1 醫(yī)師處方行為中的行為態(tài)度

行為態(tài)度是個體對執(zhí)行某種特定行為喜愛或不喜愛程度的評估。依據(jù)Fishbein 和Ajzen[3]的態(tài)度期望價值理論，個體擁有大量有關(guān)行為可能結(jié)果的信念，即行為信念。行為信念由行為信念強(qiáng)度和行為結(jié)果評估兩部分組成，后者分為工具性評價和情感性評價[2]。信念強(qiáng)度和行為結(jié)果評估共同決定行為態(tài)度，換言之，當(dāng)醫(yī)師認(rèn)為開具某一張?zhí)幏娇赡軒砟撤N程度上的治療效果，而且該結(jié)果是好的、愉快的，則他對開具這張?zhí)幏降男袨閼B(tài)度是正向的，進(jìn)而產(chǎn)生執(zhí)行該行為的意向。

2.1.1 依賴藥物的信念強(qiáng)度 現(xiàn)如今，藥物對治療疾病所起的作用越來越大，藥物不僅能夠作為獨立的治療手段診治疾病，還是醫(yī)療過程中必不可少的輔助手段。而醫(yī)療服務(wù)具有不確定性，存在風(fēng)險，因此為避免風(fēng)險醫(yī)師可能會過度依賴藥物治療[4]。所以，當(dāng)醫(yī)師依賴藥物的信念強(qiáng)度足夠高時，醫(yī)師可能會傾向于選擇治療效果更強(qiáng)、見效更快的藥物，在抗菌藥的使用上則可能會傾向于重復(fù)用藥、頻繁給藥等，從而引起不合理用藥的現(xiàn)象；相反地，如果醫(yī)師依賴藥物的信念強(qiáng)度較低時，醫(yī)師可能傾向于選擇療效一般的藥物，降低用藥量，減少抗菌藥的使用，從而在保證治愈的情況下兼顧合理用藥。

2.1.2 醫(yī)師預(yù)測治療結(jié)果的能力 醫(yī)師根據(jù)以往的診療經(jīng)驗?zāi)軌驅(qū)μ幏降闹委熜ЧM(jìn)行預(yù)測，這里的治療結(jié)果不僅指患者遵循醫(yī)師使用處方后能否治愈、治愈的程度，還包括處方中不合理的地方帶來的后果，比如配伍禁忌可能加重病情，抗菌藥濫用可能引起細(xì)菌耐藥性等。如果醫(yī)師的經(jīng)驗豐富，具有較強(qiáng)的預(yù)測能力時，醫(yī)師就能夠清楚地認(rèn)識到處方不合理的地方，在開具處方時就能有意識地避免這些不合理的地方；相反地，如果醫(yī)師預(yù)測能力較弱時(可能是醫(yī)師的經(jīng)驗不夠豐富，也可能是醫(yī)師故意視而不見)，醫(yī)師可能只顧及到治愈患者而忽略了合理用藥，一定程度上促使了過量用藥、濫用抗菌藥的處方行為的產(chǎn)生。

2.2 醫(yī)師處方行為中的主觀規(guī)范

主觀規(guī)范是指個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力，它反映的是重要他人或團(tuán)體對個體行為決策的影響[2]。在醫(yī)師的處方行為中，能夠影響醫(yī)師行為決策的重要他人和團(tuán)體，主要是指其他同行醫(yī)師、專家和患者，因為這些人是醫(yī)師最常接觸的人。對醫(yī)師來說，同行和專家是他們學(xué)習(xí)的對象，而患者的意見也是他們開具處方時需要參考的。此外，醫(yī)師順從這些人的動機(jī)亦是影響醫(yī)師處方行為的重要因素。

2.2.1 其他醫(yī)師、專家和患者對醫(yī)師處方行為的影響 對于醫(yī)師(尤其是年輕醫(yī)師)而言，其他醫(yī)師的處方行為是他們學(xué)習(xí)和效仿的對象，而專家提出的新藥、新療法或?qū)εf療法的改善等建議則是醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)和鉆研的內(nèi)容?？傊绻虚_具的處方合理，專家經(jīng)常提出有利于合理用藥的建議，那么醫(yī)師就會逐步增強(qiáng)規(guī)范處方行為的行為意向，從而有利于改善不合理的處方行為。此外，有些患者根據(jù)以往的就醫(yī)和服藥經(jīng)驗，會向醫(yī)師提出自己的用藥選擇，如果患者的選擇不符合合理用藥的原則，那么患者就可能誘導(dǎo)醫(yī)師產(chǎn)生不合理的處方行為。

2.2.2 醫(yī)師的順從動機(jī) 在醫(yī)師的處方行為中，醫(yī)師的順從動機(jī)主要是指醫(yī)師順從同行、專家以及患者期望合理處方行為的意向程度。如果醫(yī)師非常愿意順從同行、專家和患者提出關(guān)于規(guī)范處方行為的建議，醫(yī)師就會產(chǎn)生強(qiáng)烈的規(guī)范處方行為的行為意向，進(jìn)而形成合理的處方行為；相反地，如果醫(yī)師對規(guī)范處方行為的順從動機(jī)較弱，那么醫(yī)師開具合理處方的行為意見就較弱，從而不利于產(chǎn)生合理的處方行為。

2.3 醫(yī)師處方行為中的知覺行為控制

知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，它反映的是個體對促進(jìn)或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺[2]。在醫(yī)師的處方行為中，醫(yī)師產(chǎn)生規(guī)范處方的難易程度主要受政府政策是否規(guī)定、醫(yī)院管理是否嚴(yán)格和醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度三個方面的影響。醫(yī)師對規(guī)范處方的控制力往往受限于客觀條件，因此對醫(yī)師控制力的評估，能夠直接預(yù)測行為發(fā)生的可能性(TPB模型中的虛線所示)。

2.3.1 政府政策的影響 我國的國家藥物政策明確提出了醫(yī)護(hù)人員與公眾共同改善處方，促進(jìn)合理用藥的目標(biāo)。其中，《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》的制定和實施，是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，促進(jìn)臨床藥物使用安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟(jì)，保障合理用藥的重要手段。為推動合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，2004年我國衛(wèi)生部等聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。此外，WHO頒布的《良好處方指南》對規(guī)范醫(yī)師處方行為亦具有一定的指導(dǎo)作用。通常來說，政策的影響力是潛移默化的，不會直接干預(yù)醫(yī)師的處方行為，而是通過經(jīng)濟(jì)、法律等其他手段影響醫(yī)院，從而規(guī)范醫(yī)師的處方行為。目前，我國出臺的醫(yī)藥政策中，就規(guī)范醫(yī)師處方行為的宣傳還做得不夠，已有政策措施的落實還不夠徹底，一定程度上姑息了醫(yī)師不合理的處方行為。

2.3.2 醫(yī)院管理的影響 醫(yī)院具有直接干預(yù)醫(yī)師用藥的管理職能，對規(guī)范醫(yī)師處方行為具有重要作用。目前，我國有些醫(yī)院引進(jìn)了合理用藥監(jiān)測管理軟件，對門診醫(yī)師處方和住院醫(yī)囑實行即時監(jiān)控，這對于支持醫(yī)院的管理工作具有一定的幫助作用，一定程度上規(guī)范了醫(yī)師的處方行為[5]。然而，由于我國國民醫(yī)療保險等機(jī)制還不健全，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入有所失當(dāng)，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)院收入的主要途徑。此外，由于信息不對稱，醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)動機(jī)可能會誘導(dǎo)醫(yī)師開具大處方、選擇昂貴的藥品等[6]。當(dāng)藥品費用成為醫(yī)院生存和盈利的主要依靠時，醫(yī)院對醫(yī)師開具處方的監(jiān)管勢必會有所放松，甚至于鼓勵醫(yī)師使用貴藥、新藥、特效藥或過量用藥。所以，當(dāng)醫(yī)院對醫(yī)師的處方行為缺乏強(qiáng)有力的行政干預(yù)時，醫(yī)師不合理用藥的行為意向就越發(fā)突顯，最終產(chǎn)生不合理的處方行為。

2.3.3 醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度 由于不合理處方中最普遍且最嚴(yán)重的行為就是不合理用藥，所以促進(jìn)合理用藥是規(guī)范醫(yī)師處方行為的重要內(nèi)容。醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知主要來自兩條渠道，一者來自醫(yī)師自身的專業(yè)知識和專業(yè)素養(yǎng)，這是保證醫(yī)師開具處方時避免出現(xiàn)配伍禁忌、特殊人群用藥針對性不強(qiáng)以及給藥途徑不適合等不合理行為的基礎(chǔ)條件；二者，隨著診療經(jīng)驗的累積以及接受政府、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的再教育，醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)將逐步提高。已有研究表明，醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度與其產(chǎn)生合理用藥的意識之間存在顯著正相關(guān)性[7]。因此，當(dāng)?shù)谝粭l渠道受限的情況下，政府和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)對合理用藥知識的宣傳，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度。

3 結(jié)論與建議

基于計劃行為理論，本文構(gòu)建了醫(yī)師處方行為的TPB模型，從而解釋了醫(yī)師開具不合理處方的主客觀原因。具體來說，醫(yī)師之所以能夠產(chǎn)生合理的處方行為，原因是基于行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制共同構(gòu)成的認(rèn)知和情感基礎(chǔ)上，醫(yī)師產(chǎn)生了強(qiáng)烈的規(guī)范處方的行為意向，進(jìn)而產(chǎn)生合理的處方行為；相反地，如果醫(yī)師產(chǎn)生了不規(guī)范處方的行為意向，那么其處方行為很有可能是不合理的。據(jù)此，本文認(rèn)為可以應(yīng)用計劃行為理論，對醫(yī)師處方行為進(jìn)行干預(yù)，從而改善不合理用藥的現(xiàn)象。

3.1 加強(qiáng)立法，完善法規(guī)建設(shè) 多年來，我國越來越強(qiáng)調(diào)規(guī)范醫(yī)師的處方行為，以促進(jìn)合理用藥。1999年6月，國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布了《處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)》，2010年3月衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》。這些規(guī)章的制定將醫(yī)師處方行為納入了法律體系，加強(qiáng)了對醫(yī)師處方行為中不合理用藥的監(jiān)管力度。然而，部門規(guī)章的法律效力較低，且對不合理的處方行為沒有設(shè)定相應(yīng)的懲罰措施，不利于監(jiān)管工作的深入展開。因此，為了保障人民的用藥安全，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，國家立法機(jī)關(guān)應(yīng)加快我國藥物政策的立法進(jìn)程，填補(bǔ)法規(guī)空白，確立醫(yī)師處方行為監(jiān)管的法律地位。

3.2 深化醫(yī)療改革，逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)” 19世紀(jì)50年代，由于政府財力不足，為維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展，采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，該政策對保障公立醫(yī)院的運營起到了積極作用。然而，隨著醫(yī)療費用的大幅增長，人們“看病貴、看病難”的現(xiàn)象越發(fā)突顯，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為2009年新醫(yī)改的改制焦點。2011年10月，北京啟動解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的大醫(yī)院改革，試點進(jìn)行醫(yī)院藥房“托管”的舉措，以此切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2012年1月，衛(wèi)生部部長陳竺表示要在“十二五”期間全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順補(bǔ)償機(jī)制。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的取消將是一個較為漫長和艱難的過程，改制的結(jié)果將直接影響醫(yī)師的處方行為。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好改制的準(zhǔn)備，加強(qiáng)對醫(yī)師處方行為的監(jiān)督和管理。

3.3 對醫(yī)師進(jìn)行合理用藥的再教育 改善醫(yī)師處方中的不合理用藥現(xiàn)象是規(guī)范醫(yī)師處方行為的重要內(nèi)容，而加深醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度，是促進(jìn)合理用藥的有效途徑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期對醫(yī)師進(jìn)行再教育，包括邀請藥學(xué)專家進(jìn)行知識講座，發(fā)放合理用藥的知識手冊，定期開展合理用藥的培訓(xùn)和考核等。再教育的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含抗菌藥的合理使用、配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)、藥物臨床使用指南等。同時，通過再教育活動，能夠不斷更新和增加醫(yī)師的知識和診療水平，提高醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)[8]。

3.4 設(shè)立獎懲機(jī)制，對醫(yī)師處方評估 根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定以及WHO對合格處方的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立醫(yī)師處方的評估標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)立獎懲機(jī)制。定期收集和抽查醫(yī)師的處方，按照醫(yī)院設(shè)定的評估標(biāo)準(zhǔn)對這些處方進(jìn)行評價，分析處方中不合理之處，并加以統(tǒng)計和整理，以備培訓(xùn)使用。此外，還應(yīng)當(dāng)考核醫(yī)師規(guī)范處方行為的執(zhí)行效果，對于執(zhí)行效果良好的，給予表揚或獎勵，而執(zhí)行效果較差的，則給予批評或處罰。獎懲的額度應(yīng)當(dāng)足夠高，以達(dá)到刺激醫(yī)師規(guī)范處方、提高自身專業(yè)水平以及職業(yè)道德素養(yǎng)的作用。

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