鄭雪麗 鐘 遠(yuǎn) 苗 雅 (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年病科，上海 200233)

多奈哌齊為第二代膽堿酯酶抑制劑，是治療輕、中度阿爾茨海默病(AD)的主流藥物之一。循證醫(yī)學(xué)資料表明多奈哌齊在改善輕中度AD患者的認(rèn)知水平、日常生活行為能力方面具有明顯效果，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)多奈哌齊并不是對(duì)所有患者都具有明顯療效，即治療上存在不均一性〔1〕。載脂蛋白 E(ApoE)是血液中主要的載脂蛋白之一，其基因位于19q13.32，該位點(diǎn)有3個(gè)等位基因(ε2，ε3，ε4)，有6種不同的基因型(E2/2、E2/3、E2/4、E3/3、E3/4、E4/4)。ApoE 除了是 AD 發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素外，有學(xué)者指出其基因表型的差異還可能是影響藥物治療效果的因素之一〔2〕。關(guān)于膽堿酯酶抑制劑對(duì)輕中度AD患者的療效，有研究認(rèn)為ε4攜帶者優(yōu)于非攜帶者，但是也有學(xué)者提出了相反的結(jié)論，他們認(rèn)為非ε4攜帶者的療效反而優(yōu)于 ε4攜帶者，或者其療效與基因型差異無(wú)明顯關(guān)系〔3，4〕。這些研究結(jié)果存在很大爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究以明確兩者關(guān)系，指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)AD患者的療效及ApoE的基因型不同及時(shí)調(diào)整治療方法，為治療AD作出合理選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年1月至2011年1月在我院老年科門(mén)診和住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①上海地區(qū)黃色人種，年齡≥65歲;②由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，依據(jù)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)及語(yǔ)言障礙和卒中研究所及AD和相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(NINCDS-ADRDA)的標(biāo)準(zhǔn)診斷的很可能AD患者;③神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估：10≤MMSE≤23分(或10≤MOCA≤23分)，CDR評(píng)定為1及以上，GDS評(píng)定為4級(jí)及以上，Hachinski缺血量表＜4分;④無(wú)膽堿類(lèi)藥物過(guò)敏史;⑤能配合完成相關(guān)檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何引起癡呆的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括帕金森病、癲癇、腦外傷、腫瘤、感染、中毒等;②符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-Ⅳ)診斷標(biāo)準(zhǔn)的其他精神疾病;③頭顱CT、MRI及血液方面等檢查明確的非阿爾茨海默病癡呆。④既往2年內(nèi)有酒精、藥物濫用或依賴史;⑤合并服用其他改善認(rèn)知功能的藥物。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共110例，男72例，女38例，平均年齡(80.6±4.9)歲。

1.2 干預(yù)方法 所有入組患者睡前口服鹽酸多奈哌齊(安理申，日本衛(wèi)材株式會(huì)社生產(chǎn))，起始劑量5 mg/d，1個(gè)月后，耐受良好者劑量增加至10 mg/d?；颊叻幥?個(gè)月，每月隨訪1次，隨后每3個(gè)月隨訪1次。由專(zhuān)門(mén)的經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定：隨訪量表分別為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾癡呆評(píng)定量表(MoCA)和阿爾茨海默病評(píng)定量表的認(rèn)知分量表(ADAS-Cog)。試驗(yàn)終點(diǎn)為完成2年隨訪，或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)，或自動(dòng)退出。

1.3 ApoE基因型測(cè)定 應(yīng)用RFLP-PCR方法測(cè)定ApoE基因型。PCR擴(kuò)增目的基因片段設(shè)計(jì)引物如下：上游5'TAA GCT TGG CAC GGC TGT CCA AGG A 3';下游5'ACA GAA TTC GCC CCG GCC TGG TAC AC 3'。擴(kuò)增循環(huán)參數(shù)：95℃預(yù)變性5 min，然后按94℃ 30 s、63℃ 30 s、72℃ 40 s共34 循環(huán)，最后 72℃延長(zhǎng)至5 min。2%瓊脂糖凝膠電泳(電壓120 V，30 min)，檢測(cè)PCR擴(kuò)增產(chǎn)物。酶切PCR產(chǎn)物及電泳。硝酸銀染色及顯影，拍片觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料用s表示，組間比較采用單因素方差分析，配對(duì)資料和獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 入組患者共110例，其中96例完成6個(gè)月隨訪，其余14例患者因失眠、腹瀉等副作用失訪;88例完成12個(gè)月隨訪，其余8例因1例死亡、5例合并用藥、2例出現(xiàn)副作用而失訪;70例完成18個(gè)月隨訪，其余18例因1例死亡、8例合并用藥、9例自動(dòng)停藥而失訪;54例完成24個(gè)月隨訪，其余16例因2例死亡、9例合并用藥、5例自動(dòng)停藥而失訪。根據(jù)入組患者的ApoE基因分型結(jié)果將其分為ε4攜帶組和非攜帶組，比較兩組間的年齡、性別、教育年限及治療前的量表評(píng)分，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組基線資料基本匹配，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 隨訪患者的基線資料(s)

表1 隨訪患者的基線資料(s)

臨床特征6個(gè)月(n=96)ε4攜帶者(n=26)非攜帶者(n=70)12個(gè)月(n=88)ε4攜帶者(n=24)非攜帶者(n=64)18個(gè)月(n=70)ε4攜帶者(n=22)非攜帶者(n=48)24個(gè)月(n=54)ε4攜帶者(n=20)非攜帶者(n=34)0 80.7±4.4 80.0±5.0 80.3±5.0性別(男/女)20/6 46/24 18/6 42/22 17/5 32/16 15/5 24/10教育時(shí)間(年)13.9±2.7 14.4±2.6 14.1±2.7 14.6±2.6 13.9±2.8 14.8±2.4 13.7±2.9 14.7±2.5 MMSE 21.0±2.0 21.2±1.8 21.1±2.0 21.2±1.6 21.1±2.1 21.4±1.4 21.3±2.1 21.6±0.9 MoCA 20.2±1.9 20.5±2.2 20.2±2.0 20.6±2.0 20.4±1.9 20.3±2.1 20.4±2.0 20.5±1.7 ADAS-Cog 14.7±5.4 14.0±5.7 14.9±5.6 13.6±5.年齡(歲)79.8±4.6 81.2±4.2 79.8±4.8 80.9±4.2 79.5±5.8 14.1±5.1 14.9±6.0 13.4±4.8 13.9±5.8

2.2 ApoE基因分型 ApoE基因的PCR擴(kuò)增產(chǎn)物為244 bp，經(jīng)HhaI酶切后，各基因型酶切產(chǎn)物為：ε2型 91，83 bp，ε3型91，48，35 bp，ε4 型72，48，35 bp。按照上述方法統(tǒng)計(jì)得出96 例患者中，26例(27.1%)為 ε4攜帶者，其中 ε4/ε3 型 21例，ε4/ε4型5例;70例(72.9%)為非ε4攜帶者，其中ε3/ε3型52例，ε3/ε2 型 18 例，未檢測(cè)出 ε2/ε2 型和 ε4/ε2 型。見(jiàn)圖 1。

2.3 患者療效評(píng)定 與基線相比，隨訪6～12個(gè)月，患者的MMSE、MoCA、ADAS-Cog評(píng)分均有好轉(zhuǎn)，其中 MMSE、ADAS-Cog評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但隨訪18～24個(gè)月后，患者的MMSE、MoCA、ADAS-Cog評(píng)分均有下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2，表3。ε4攜帶者和非攜帶者的量表評(píng)分變化比較：隨訪6個(gè)月，兩組量表評(píng)分都有好轉(zhuǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪12個(gè)月，ε4攜帶者的MMSE無(wú)明顯變化，非攜帶者約增加1分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而ΔMoCA、ΔADAS-Cog差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪18個(gè)月，兩組的MMSE和MoCA評(píng)分均下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ADAS-Cog評(píng)分，兩組分別增加4.4分和0.3分，差異具有顯著意義(P＜0.05);隨訪24個(gè)月，兩組的ΔMMSE無(wú)明顯差異，但MoCA評(píng)分分別下降2.8分和0.1分，ADAS-Cog評(píng)分分別增加7.5分和2.5分，差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 ApoE各基因型的電泳圖譜

表2 所有入組患者的評(píng)分比較(s)

表2 所有入組患者的評(píng)分比較(s)

與基線資料相比：1)P＜0.05;2)P＜0.01

個(gè)月MMSE 21.1±1.8 22.2±2.82) 22±2.72) 21.1±3.1 19.6±3.42)量表 基線 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24 MOCA 20.4±2.1 20.4±3.4 20.7±4.3 19.5±3.5 19.3±4.41)ADAS-Cog 14.2±5.6 13.4±5.91) 14.8±7.2 16.8±7.02)18.2±6.52)

表3 ΔMMSE、ΔMoCA、ΔADAS-Cog評(píng)分比較(s)

表3 ΔMMSE、ΔMoCA、ΔADAS-Cog評(píng)分比較(s)

與 ε4攜帶者比較：1)P ＜0.05，2)P ＜0.01

0.8±1.7 0.0±1.1 -0.8±2.1 -2.7±2.1非攜帶者 1.3±2.2 1.1±2.42) -0.1±2.9 -1.4±3.2 ΔMoCA ε4攜帶者 -0.1±3.0 0.1±3.6 -0.6±3.1 -2.8±3.0非攜帶者 0.3±2.6 0.4±3.7 -0.8±3.3-0.1±3.81)ΔADAS-Cog ε4攜帶者 -0.1±3.5 2.0±3.6 4.4±4.3 7.5±3.8非攜帶者 -1.3±3.4 0.2±4.4 0.3±4.32) 2.5±4.32)個(gè)月ΔMMSE ε4攜帶者量表 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24

3 討論

多奈哌齊作為可逆性膽堿酯酶抑制劑，通過(guò)增加乙酰膽堿的水平發(fā)揮治療作用，是目前治療輕中度AD的主要藥物，長(zhǎng)期的研究表明它不僅緩解了AD的癥狀，還可以延緩患者認(rèn)知水平的下降。而未經(jīng)治療的AD患者的MMSE評(píng)分每年下降約2～4分，表明多奈哌齊可明顯改善輕、中度AD患者的認(rèn)知功能〔5〕。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)多奈哌齊并不是對(duì)所有患者都具有明顯療效，文獻(xiàn)報(bào)道它對(duì)AD的治療有效率為20% ～60%〔6〕，表明它在治療中存在著明顯的不均一性。

藥物基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)與疾病或藥物代謝相關(guān)的基因多態(tài)性是影響藥物療效的重要原因，ApoE基因型的差異可能是影響膽堿酯酶抑制劑療效的因素之一〔2～4〕。本研究結(jié)果支持上述部分觀點(diǎn)，但也有差異之處?？傊?，ApoE基因型的差異與膽堿酯酶抑制劑療效的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。

目前有些學(xué)者通過(guò)研究膽堿酯酶抑制劑、ApoE與AD發(fā)病機(jī)制的關(guān)系，認(rèn)為ε4攜帶者的療效差于非攜帶者。主要的理論依據(jù)有以下幾點(diǎn)：大多研究認(rèn)為AD患者的血小板中淀粉樣前體蛋白(APP)水平比正常人明顯降低，而AD患者服用多奈哌齊30 d后，ε4攜帶者的血小板中APP的上升水平低于非攜帶者〔7〕;此外，有學(xué)者證明多奈哌齊可以通過(guò)增加乙酰膽堿的水平來(lái)抑制β淀粉樣蛋白(Aβ)的聚集〔8〕，ε4攜帶者的大腦內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，使依賴脂質(zhì)合成的膽堿能神經(jīng)元傳遞通路受損，降低了乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞〔9〕;還有研究認(rèn)為ε4攜帶者大腦內(nèi)膽固醇水平增高可減弱APP的α分泌酶降解途徑，使Aβ產(chǎn)生增加〔10〕;ε4攜帶者的大腦內(nèi)ApoE與Aβ的結(jié)合效率低于非攜帶者，推測(cè)ε4攜帶者清除Aβ的能力大于非攜帶者〔11〕。上述研究證據(jù)表明ApoE的基因型與膽堿酯酶抑制劑的關(guān)系可能與APP的代謝相關(guān)，從一定角度證明ε4攜帶者對(duì)多奈哌齊等膽堿酯酶抑制劑的療效差于非攜帶者，但仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究中存在的主要不足：一方面由于研究的樣本量偏小，存在一定的偏倚，故僅按照ε4攜帶與否進(jìn)行分組，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的研究，為明確ApoE的基因型與膽堿酯酶抑制劑的關(guān)系提出更客觀的理論支持。另一方面由于所選患者群年齡較大，故未行創(chuàng)傷性檢查，進(jìn)行腦脊液Aβ、tau蛋白的測(cè)定。此外，從膽堿酯酶抑制劑的治療機(jī)制方面探討ApoE的基因型與其療效的關(guān)系也是我們繼續(xù)關(guān)注和研究的方向。

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