常書鋒，孫君軍，鄭 魯，史保中，段勇剛，王 永

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)，是在三叉神經(jīng)單支或多支分布范圍內(nèi)間歇性、反復(fù)性、陣發(fā)性劇烈疼痛，是最常見的神經(jīng)性疼痛。多于50歲以后起病，以單側(cè)Ⅱ、Ⅲ支為主，平均年發(fā)病率為4/10萬[1]。分為原發(fā)性TN和繼發(fā)性(癥狀性)TN，原發(fā)性TN的治療經(jīng)過40多年的發(fā)展，目前微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)已成為首選的治療方法。本試驗(yàn)研究小腦水平裂(cerebellar horizontal fissure,CHF)、小腦橋腦裂(cerebello-pontine fissure,CPF)與三叉神經(jīng)、小腦動(dòng)脈、巖靜脈(petrosal vein,PV)等之間的關(guān)系，為臨床經(jīng)枕下乙狀竇后CHF-CPF入路MVD治療TN提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1材料應(yīng)用福爾馬林固定后的正常成人頭顱濕標(biāo)本10個(gè)(男性8個(gè)、女性2個(gè))，共計(jì)20側(cè)，用紅色及藍(lán)色乳膠灌注濕標(biāo)本動(dòng)、靜脈系統(tǒng)，固定1周。

1.2方法在手術(shù)顯微鏡下模擬枕下乙狀竇后CHF-CPF入路進(jìn)行解剖：采用側(cè)臥位，乳突后斜切口，開直徑約3.0 cm的圓骨窗，于乙狀竇和橫竇交界處呈十字形切開硬膜，觀察并測(cè)量未分開CHF-CPF時(shí)PV主干與REZ的關(guān)系及距離；分開CHF-CPF后再觀察并測(cè)量PV主干與REZ的關(guān)系及距離；測(cè)量分開CHF-CPF前、后PV主干與三叉神經(jīng)的關(guān)系及增加可操作手術(shù)野的距離。

1.3方法小腦組織的解剖暴露：沿眉弓上緣至枕外粗隆上1 cm水平鋸開顱蓋骨，小心去除硬腦膜，避免牽拉血管移位。自大腦腳水平切除大腦組織，保留小腦、腦干；打開小腦幕，觀察PV主干及橋小腦角池蛛網(wǎng)膜；小心剝離蛛網(wǎng)膜，觀察巖上竇、PV主干、屬支與REZ的關(guān)系，顯露REZ，顯微鏡下解剖研究CHF-CPF，再用圓規(guī)或游標(biāo)卡尺輔助測(cè)量其與小腦動(dòng)脈和PV及其屬支的關(guān)系距離，及其與三叉神經(jīng)的關(guān)系及距離。然后從前向后逐一切斷腦神經(jīng)和血管，在緊貼顳骨巖部尖端處切斷三叉神經(jīng)，在枕骨大孔處切斷延髓和兩側(cè)椎動(dòng)脈，取出腦干和小腦進(jìn)行觀察、測(cè)量、照相。

2 結(jié)果

2.1分離CHF-CPF對(duì)術(shù)野暴露的影響分離前CHF-CPF時(shí)手術(shù)暴露野最遠(yuǎn)點(diǎn)至乙狀竇與橫竇交界處硬膜的距離：左側(cè)(3.62±1.47) mm，右側(cè)(3.73±1.54) mm，均值(3.67±1.51) mm。分離后手術(shù)暴露野最遠(yuǎn)點(diǎn)至乙狀竇與橫竇交界處硬膜的距離：左側(cè)(18.41±3.64) mm，右側(cè)(18.63±3.95) mm，均值(18.52±3.80) mm，較分離前距離統(tǒng)計(jì)學(xué)具有差異性(P<0.01)(表1)。分離前REZ暴露困難，分離后REZ暴露良好。

2.2術(shù)野內(nèi)組織結(jié)構(gòu)暴露情況見表2。

表1 小腦水平裂—小腦橋腦裂分離后手術(shù)野暴露最寬徑數(shù)據(jù)測(cè)量比較 mm

表2 小腦小平裂—橋腦裂與其周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的測(cè)量數(shù)據(jù) mm

3 討論

TN屬于神經(jīng)系統(tǒng)的一種功能性疾病，患者及家屬對(duì)手術(shù)期望值高，因而如何提高手術(shù)療效、降低手術(shù)后并發(fā)癥一直是手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。眾多文獻(xiàn)表明[2-4]，如PV處理不當(dāng)，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，有學(xué)者對(duì)49家開展三叉神經(jīng)痛MVD的醫(yī)療單位進(jìn)行調(diào)查顯示，其中有14家醫(yī)療單位發(fā)生過手術(shù)死亡，PV切斷所致小腦和腦干壞死是最為常見的死亡原因[5]。有鑒于此，眾多學(xué)者想了很多辦法以保全PV，如在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下微血管減壓術(shù)[6-7]以及 Fujimaki 等[8]報(bào)道的經(jīng)CHF入路，還有國內(nèi)鄭魯教授等[9]提出經(jīng)CHF-CPF聯(lián)合入路治療TN，可最大限度地保留PV及其屬支，提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥。

3.1 CHF-CPF的解剖學(xué)特點(diǎn)CHF也稱為巖裂，是小腦半球最大的水平裂隙，自后向前將小腦半球分為上下幾乎相等的兩部分，其前外側(cè)端與CPF相接。CPF位于橋腦小腦角處，分為上肢和下肢，呈V型，頂點(diǎn)與CHF相接，兩肢之間夾著小腦絨球，其上肢末段正對(duì)著REZ[10]，本組觀察小腦上動(dòng)脈的皮層段橫跨部分CHF，小腦前下動(dòng)脈絨球小結(jié)段穿行于CPF上下唇。PV分支走行于橋腦裂表面。因小腦上動(dòng)脈皮層段的原因，CHF分離受限。本組研究證實(shí)分開前均不能暴露REZ，分開此間隙后，即可暴露REZ，測(cè)量數(shù)據(jù)表明：分開前后增加的手術(shù)野最大寬徑均值為(14.85±2.29) mm，總體平均暴露手術(shù)野最大寬徑(18.52±3.80) mm，使分開該間隙前大部分看似阻擋手術(shù)入路的PV及小腦組織不再妨礙手術(shù)操作，使手術(shù)通道變得較大，能在該P(yáng)V及其分支與其他結(jié)構(gòu)的間隙內(nèi)得以完成減壓手術(shù)，而不需再切斷PV。

3.2 CHF-CPF、REZ與PV三者之間的關(guān)系巖靜脈是又稱Dandy靜脈，其解剖特點(diǎn)是：干短壁薄，呈游離懸空狀跨越蛛網(wǎng)膜下腦間隙，在三叉神經(jīng)外上方、內(nèi)耳門上方走行，至近巖骨嵴處穿出蛛網(wǎng)膜注入巖上竇，PV大多干粗短，干短者管徑較粗，干長者管徑較細(xì)，作為MVD中的主要路障血管及責(zé)任血管之一，術(shù)者在牽拉小腦時(shí)一定要注意巖靜脈這一解剖特征，需先探查PV，如較粗則不能過分牽拉，需電凝后切斷以增加操作空間，避免出血，減少并發(fā)癥，如較細(xì)則可考慮保留[11]。20側(cè)巖靜脈主干19支均位于三叉神經(jīng)根背外側(cè)面(86.4%)，3支位于三叉神經(jīng)根腹外方(13.6%)，3支(13.6%)巖靜脈主干及8支(15.7%)屬支與三叉神經(jīng)根接觸，1支(4.6%)巖靜脈主干及2支(3.9%)屬支壓迫神經(jīng)根，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。臨床大量手術(shù)資料已明確PV的辨認(rèn)與處理是MVD手術(shù)中的非常關(guān)鍵和有一定手術(shù)難度的一個(gè)步驟，對(duì)于術(shù)中是否保留或如何處理PV，特別是PV本身作為責(zé)任血管時(shí)則處理更加棘手[11]。本組研究測(cè)量：分離CHF-CPF后手術(shù)暴露野最遠(yuǎn)點(diǎn)至乙狀竇與橫竇交界處硬膜的距離(18.52±3.80) mm，CHF-CPF交界點(diǎn)與PV主干的距離(13.6±1.59) mm，未接觸PV主干距REZ距離(5.64±1.68) mm，在分開CHF-CPF時(shí)增大了操作空間，容易發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，最大限度地保留PV，防止并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性。

3.3 CHF-CPF與REZ的關(guān)系三叉神經(jīng)在橋腦上下緣的中間與腦干相連，小腦向前發(fā)出的唇樣突起遮蓋三叉神經(jīng)后根與橋腦的連接處，其硬膜內(nèi)部分從橋腦的外側(cè)部發(fā)出后，斜向上行至巖尖。本組將CHF-CPF交界點(diǎn)作為一個(gè)測(cè)量點(diǎn)，是因其在CHF-CPF中相對(duì)恒定，是重要解剖標(biāo)志。測(cè)量CHF-CPF交界點(diǎn)與REZ(19.42±4.57) mm，巖上竇與REZ的距離(12.39±4.81) mm，未接觸PV主干距REZ距離(5.64±1.68) mm。本組實(shí)驗(yàn)證實(shí)在分開CHF-CPF后，其下方正對(duì)著REZ，對(duì)手術(shù)操作區(qū)暴露理想，不需牽拉PV，即可完成減壓操作。

3.4 CHF-CPF與小腦動(dòng)脈的關(guān)系三叉神經(jīng)在橋小腦角區(qū)與小腦和腦干的血管關(guān)系密切，Rhoton稱之為橋小腦角上神經(jīng)血管復(fù)合體，其中是重要的血管是SCA[10]，其皮層段橫跨部分小腦水平裂，與REZ距離較近，常接觸、壓迫神經(jīng)根。本組研究提示：與三叉神經(jīng)最近的是SCA，本組20支SCA主干均起自基底動(dòng)脈上段，45%(9/20)與REZ接觸、10%(2/20)對(duì)REZ壓迫；55%(11/20)未接觸，其主干距REZ最近距離(4.62±1.68) mm,與CHF-CPF交界點(diǎn)最近距離(14.40±6.77) mm。正常生理情況下，因蛛網(wǎng)膜黏連，加之SCA內(nèi)側(cè)小腦中腦裂池的凸起處的視野阻擋，不容易被術(shù)者于直視下清楚觀察。本研究提示：在分開CHF-CPF后，REZ暴露區(qū)增大，可直視下進(jìn)行MVD，在徹底減壓的同時(shí)不至于造成責(zé)任血管的遺漏或損傷，尤其有利于發(fā)現(xiàn)REZ腹側(cè)的血管。AICA與REZ稍遠(yuǎn)，本組20%(4/20)與REZ接觸、5%(1/20)對(duì)REZ壓迫；75%(15/20)未接觸，其主干距REZ最近距離(7.47±2.81) mm，與CHF-CPF交界點(diǎn)最近距離(19.67±7.40) mm，其與REZ關(guān)系不很密切，MVD手術(shù)時(shí)相對(duì)容易分離。PICA與CHF-CPF及REZ較遠(yuǎn)，MVD時(shí)注意分辨即可。

3.5經(jīng)CHF-CPF入路手術(shù)中注意事項(xiàng)本研究提供了CHF、CPF自身解剖數(shù)據(jù)，同時(shí)測(cè)量其與三叉神經(jīng)、PV及其分支、小腦動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)之間的距離，觀測(cè)到PV的是MVD手術(shù)的主要路障血管，辨認(rèn)與處理是非常關(guān)鍵的步驟，同時(shí)SCA是與REZ關(guān)系最密切的血管，也是主要的責(zé)任血管，在主干和分支結(jié)合處是最易發(fā)生神經(jīng)壓迫的部位。在整個(gè)MVD手術(shù)中需注意以下幾方面：首先，在打開硬腦膜后，先辨認(rèn)出小腦水平裂，因小腦上動(dòng)脈皮層段分支橫跨其上，在其邊緣處開始打開小腦水平裂，盡可能不切斷此分支，注意分離深度不要超過11.75 mm，以免損傷小腦組織，在分離長約30 mm左右時(shí)就接近水平裂及橋腦裂交界處了，這時(shí)注意調(diào)整方向，稍向枕骨大孔方向找到小腦橋腦裂，此時(shí)分離深度要變淺，約7.49 mm，以免損傷橋腦，再向前分離19.42 mm左右即到REZ。對(duì)于橋腦裂上下唇的PV分支，一如經(jīng)翼點(diǎn)入路打開外側(cè)裂的過程處理外側(cè)裂靜脈的原則和方法。其次，因橋小腦角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、空間狹小，重要神經(jīng)、血管、小腦及腦干相毗鄰，手術(shù)難度增大，因此要求術(shù)者掌握橋小腦角區(qū)解剖規(guī)律。本研究表明：PV距離小腦水平裂—橋腦裂最近，并與三叉神經(jīng)根關(guān)系密切，因此對(duì)PV及其分支的處理一定要慎重，因考慮到面、聽神經(jīng)不宜過騷擾，以免出現(xiàn)聽力下降甚至喪失以及面癱等并發(fā)癥，為了暴露REZ，必要時(shí)可切斷細(xì)小分支，以達(dá)到手術(shù)目的。再次，本研究在模擬入路情況下，表明分開水平裂—橋腦裂后手術(shù)暴露野最遠(yuǎn)點(diǎn)至乙狀竇與橫竇交界處硬膜的距離為(18.52±3.80) mm，考慮到活體組織有彈性及腦脊液釋放減壓等情況，因此理論上均可達(dá)到手術(shù)野需要的暴露，個(gè)別情況下如仍不能滿足，可試從小腦上及多角度探查，切忌向分開的水平裂兩側(cè)牽拉過度，以免損傷小腦深部組織。

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