彎晶晶，陳勝江，王金梁，張周龍

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的癥狀群，臨床上以燒心、反酸為典型癥狀，還可以出現(xiàn)許多其他癥狀，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、氣管炎、胸痛、牙侵蝕癥等[1]。十二指腸胃反流(duodenogastric reflux,DGR)是指包括膽汁、十二指腸液、胰液等十二指腸內(nèi)容物反流入胃造成胃黏膜損害[2]?，F(xiàn)有研究提示DGR對(duì)GERD、Barrett食管、食管炎、食管癌、胃潰瘍、胃癌的發(fā)生發(fā)展均有影響[3-7]。我們前期的研究提示GERD患者常伴有DGR[8]，而對(duì)GERD的主要治療用藥PPI和胃腸運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)劑是否能改善DGR，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究觀察了GERD患者合并DGR，應(yīng)用雷貝拉唑、馬來(lái)酸曲美布汀后DGR是否有變化。

1 對(duì)象與方法

1.1選取對(duì)象選取2010年11月～2011年9月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診就診的GERD患者同意受檢者，共73例。所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均無(wú)糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腹腔占位、腹水等可能導(dǎo)致腹壓增高的疾病，且近1周內(nèi)均未服用胃腸促動(dòng)力藥物。

1.2納入及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 GERD的納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2006年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)組織起草的中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)[9]，所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 GERD癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用王其璋《胃食管反流病學(xué)》中GERD癥狀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)燒心、反酸、吞咽痛、吞咽困難4個(gè)GERD常見(jiàn)癥狀的發(fā)作頻率(1分：<1次/月，2分：<1次/周，3分：<1次/d，4分：每日均有發(fā)作)、病程長(zhǎng)短(1分：<6個(gè)月，2分：6～24個(gè)月，3分2～5 a，4分：>5 a)、嚴(yán)重程度(1分：僅有輕度厭煩，2分：影響生活興趣，3分：干擾正常生活，4分：癥狀難以忍受)分別計(jì)分。評(píng)分=(發(fā)作頻率+病程)×嚴(yán)重程度。

1.3用藥方法雷貝拉唑組服用雷貝拉唑鈉腸溶片(商品名安斯菲，四川成都迪康制藥公司，規(guī)格20 mg/片)20 mg/次，1日2次，早、晚空腹服用；雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀組加服馬來(lái)酸曲美布汀片(天津田邊制藥有限公司，規(guī)格0.1 g/片)0.2 g/次，1日3次，餐前服用。

1.4試驗(yàn)方法①將受試者隨機(jī)分為雷貝拉唑組36例和雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀組37例。雷貝拉唑組完成實(shí)驗(yàn)20例，其中男9例，女11例，年齡35～67歲，平均46歲，失訪率為44%；雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀組完成實(shí)驗(yàn)23例，其中男13例，女10例，年齡35～72歲，平均53歲，失訪率為38%。兩組患者年齡、性別和失訪率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有可比性(P>0.05)。②對(duì)所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行彩色多普勒超聲檢測(cè)(儀器型號(hào)為philips5500)DGR情況。檢測(cè)前要求禁食10 h以上，早晨空腹進(jìn)行，檢查時(shí)囑患者坐位，身體略向后傾，讓被檢查者于1～2 min內(nèi)飲用500 mL清燉肉湯，3 min后將彩色多普勒超聲探頭沿幽門(mén)平面放置，觀察幽門(mén)瓣、十二指腸近端之間的液體流動(dòng)，觀察時(shí)間為5 min，并同時(shí)進(jìn)行錄像。彩色多普勒顯像顯示，液體在胃內(nèi)正常流動(dòng)方向?yàn)樗{(lán)色信號(hào)；液體從十二指腸近端流向胃竇為紅色信號(hào)，即反流信號(hào)。觀察指標(biāo)為5 min內(nèi)的反流次數(shù)、反流強(qiáng)度和反流指數(shù)。反流強(qiáng)度為從幽門(mén)口起紅色信號(hào)的距離，反流指數(shù)為反流次數(shù)×反流強(qiáng)度。首次檢測(cè)結(jié)束后，按照隨機(jī)分組情況囑患者進(jìn)行服藥，1周后再次檢測(cè)，比較用藥前后DGR情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組內(nèi)數(shù)據(jù)分析用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間數(shù)據(jù)分析用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后癥狀評(píng)分結(jié)果對(duì)伴有DGR的GERD患者兩組治療后胃食管反流癥狀均有明顯減輕(P<0.001)。

表1 兩組GERD患者治療后胃食管反流癥狀評(píng)分比較

2.2兩組治療后DGR的治療情況結(jié)果雷貝拉唑組與雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀組GERD患者DGR反流次數(shù)、反流強(qiáng)度和反流指數(shù)均比治療前明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

表2 雷貝拉唑組治療前后GERD患者DGR情況

表3 雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀組治療前后GERD患者DGR情況

2.3兩組之間的對(duì)比情況結(jié)果雷貝拉唑組與雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀組兩組之間治療后DGR反流次數(shù)、反流強(qiáng)度以及反流指數(shù)均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 雷貝拉唑與雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀兩組間治療后DGR情況

3 討論

GERD的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為GERD是由多種因素導(dǎo)致的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，主要包括：食管下括約肌(LES)功能失調(diào)，食管清除功能下降，食管黏膜屏障損傷，胃排空延遲，胃酸、胃蛋白酶、膽汁等攻擊因子對(duì)食管黏膜的損害，社會(huì)心理因素等[10]。而DGR的發(fā)生也是由上消化道的動(dòng)力障礙導(dǎo)致的胃腸道解剖結(jié)構(gòu)被破壞、幽門(mén)括約肌功能障礙、膽囊功能損害、胃腸動(dòng)力異常、胃排空功能延遲等[11]。我們前期的研究顯示GERD患者常同時(shí)合并有DGR的存在，兩者具有相關(guān)性[8]，提示GERD與DGR的發(fā)病機(jī)制有相似之處。

Marshall等[12]就酸、膽汁反流與GERD患者胃食管反流癥狀之間的關(guān)系進(jìn)行的研究顯示，GERD患者胃食管反流癥狀與酸反流或酸、膽汁混合反流相關(guān)。Vaezi等[13]對(duì)酸和DGR在GERD中的作用進(jìn)行的研究顯示，在酸反流的基礎(chǔ)上合并DGR會(huì)加重食管炎的程度。Koek等[14]研究發(fā)現(xiàn)，酸暴露和DGR是反流相關(guān)食管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些研究均提示DGR是GERD患者胃食管反流癥狀和病理改變的重要因素。

近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，高分辨顯像、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，以及能夠測(cè)定液體流動(dòng)的彩色多普勒信號(hào)，使我們觀察DGR達(dá)到更好的效果[15]。Fujimura等[16]報(bào)道該方法準(zhǔn)確率高達(dá)97%，且該方法方便、安全、無(wú)創(chuàng)、老弱及重病患者均可應(yīng)用，最大程度地減少患者的創(chuàng)傷，并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本實(shí)驗(yàn)我們采用彩色多普勒檢測(cè)方法檢測(cè)GERD患者DGR情況，它能夠直接觀察到幽門(mén)環(huán)的開(kāi)啟與關(guān)閉，還可以看到胃壁的收縮及胃動(dòng)力快慢，能夠?qū)GR進(jìn)行測(cè)量，可直接觀察到反流的次數(shù)、反流的強(qiáng)度、反流到達(dá)的部位(胃竇、胃體、胃底)。

目前質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和胃腸運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)劑治療GERD已得到臨床廣泛應(yīng)用，它們是否能同時(shí)改善DGR，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。雷貝拉唑1998年12月由日本推出，并于1999年8月獲美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)在美國(guó)上市，我國(guó)目前也普遍使用。馬來(lái)酸曲美布汀作為胃腸運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)劑也在臨床使用。本研究觀察了GERD患者合并DGR，應(yīng)用雷貝拉唑、馬來(lái)酸曲美布汀后DGR變化情況。

本研究結(jié)果顯示，單用雷貝拉唑和雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀對(duì)GERD患者伴有DGR時(shí)，在用藥1周后，患者的胃食管反流癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，而單用雷貝拉唑與雷貝拉唑聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀兩組間DGR情況對(duì)比沒(méi)有差異。說(shuō)明應(yīng)用PPI在改善GERD患者胃食管反流癥狀的同時(shí)，對(duì)患者存在的DGR也有明顯改善，加用胃腸運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)劑并不能使患者存在的DGR進(jìn)一步改善。提示GERD與DGR的發(fā)病機(jī)制中，酸可能起重要作用。

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