閆少清 鄒劍

手掌和指腹因解剖結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，其皮膚軟組織缺損的修復，一直是手外科醫(yī)生面臨的一個挑戰(zhàn)。手足同源，應用足部皮瓣來修復這個特殊區(qū)域的皮膚軟組織缺損是目前臨床上的最佳選擇。根據(jù)足底內(nèi)側(cè)區(qū)皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、部位隱蔽的特點，2008年6月以來，我們對足底內(nèi)側(cè)動脈及其分支進行了應用解剖研究，在此基礎(chǔ)上分別設計了以足底內(nèi)側(cè)動脈淺支和深支內(nèi)側(cè)支為蒂的足內(nèi)側(cè)皮瓣，游離移植修復手掌部和指腹創(chuàng)面11例，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男9例，女2例，年齡19～45歲，平均29.3歲。致傷原因：沖床壓傷4例，梳棉機刮傷3例，車禍傷2例，熱壓傷2例。傷情：手掌皮膚缺損4例，指腹皮膚缺損7例。修復情況：足底內(nèi)側(cè)動脈淺支蒂皮瓣修復6例，其中同時重建末梢血運3例，足底內(nèi)側(cè)動脈深支內(nèi)側(cè)支蒂皮瓣修復5例。皮瓣切取面積最大10 cm×7 cm，最小4 cm×3 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣的設計和切取

皮瓣的縱軸位于舟骨粗隆和第1跖骨頭內(nèi)側(cè)的連線上，寬度可向兩側(cè)各延伸4～5 cm，上界為趾長伸肌內(nèi)側(cè)緣，下界為呣展肌內(nèi)側(cè)緣，近端可至舟骨粗隆近端2 cm，遠端可至第1跖骨頭近端2 cm處。于內(nèi)踝下方向皮瓣作弧形切口，切開踝管顯露脛后動靜脈，向下解剖出足底內(nèi)側(cè)動脈，然后沿舟骨粗隆和屈肌支持帶松解呣展肌，即可見足底內(nèi)側(cè)動脈分為淺支和深支。若取淺支為蒂，于分支處切斷，切開皮瓣跖側(cè)緣，從呣展肌淺面向背側(cè)分離至該肌前緣后，從骨膜淺面解剖，將淺支包含于皮瓣中。若以深支為蒂，則結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動脈深支的外側(cè)支。切開皮瓣近側(cè)緣時注意皮下淺靜脈和隱神經(jīng)終末支。最后切開皮瓣遠端和背側(cè)緣，完成皮瓣游離。

1.2.2 皮瓣移植

修復手掌創(chuàng)面的分支蒂皮瓣動脈與尺動脈腕上皮支的下行支吻合，伴行靜脈與伴行靜脈吻合，另吻合皮下淺靜脈1條，隱神經(jīng)終末支與尺神經(jīng)腕背支端側(cè)吻合；修復手指指腹創(chuàng)面的分支蒂皮瓣動脈與指動脈吻合，皮下淺靜脈與指背側(cè)方皮下的靜脈吻合，隱神經(jīng)終末支與指神經(jīng)吻合。

1.2.3 供區(qū)處理

供區(qū)創(chuàng)面由大腿內(nèi)側(cè)切取全厚皮片進行修復，大腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面打包縫合后，外用彈力繃帶適當加壓包扎處理，2周內(nèi)禁止下地負重行走。

2 結(jié)果

11例皮瓣全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，供區(qū)創(chuàng)面植皮后有1例少量壞死，經(jīng)換藥痂下愈合，其余均成活。10例患者獲得隨訪，1例失隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.2個月。本組患者術(shù)后皮瓣質(zhì)地良好，外形無明顯臃腫，無需二次整形，兩點辨別覺7～9 mm。經(jīng)術(shù)后功能康復訓練后，按中華醫(yī)學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[1]評定，優(yōu)5例，良3例，可2例。

3 典型病例

男性患者，22歲，沖床壓傷致右手示指末節(jié)指腹皮膚完全缺損。術(shù)中以舟骨粗隆和第1跖骨頭內(nèi)側(cè)連線設計足底內(nèi)側(cè)皮瓣，對患指進行清創(chuàng)后，以足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復創(chuàng)面。術(shù)后隨訪12個月，皮瓣血供良好，外形滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

足底內(nèi)側(cè)動脈淺支自分裂韌帶下方2.3 cm、舟骨粗隆后方（2.2±0.7）cm處發(fā)出，穿行于呣展肌深面，在舟骨粗隆附近淺出參與形成呣展肌上緣動脈弓。淺支沿途平均發(fā)出肌皮支或皮支，約為（7.4±2.4）支，其中包括向上走行的2～3支，向下走行的4～6支。舟骨粗隆后方（1.5±0.4）cm，淺支發(fā)出（1.9±0.4）cm處，即足舟骨后緣約0.5 cm處，有92%發(fā)出至足底內(nèi)側(cè)皮膚的皮支或肌皮支。該皮支由淺支發(fā)出后由呣展肌淺面斜向前下至足底內(nèi)側(cè)皮膚。足底內(nèi)側(cè)動脈淺支的足底內(nèi)側(cè)皮支蒂長（2.8±0.2）cm，起始處動脈外徑（0.8±0.2） mm，走行途中平均發(fā)出（4.0±0.1）支肌皮支或皮支[2]。

足底內(nèi)側(cè)動脈深支為足底內(nèi)側(cè)動脈的直接延續(xù)，距足底內(nèi)側(cè)動脈起點（3.9±1.2）cm處分為內(nèi)側(cè)深支和外側(cè)深支，內(nèi)側(cè)深支在呣展肌深面潛行，在舟骨粗隆下方距內(nèi)外側(cè)深支分支處（1.8±0.3）cm再分為內(nèi)側(cè)支（皮支）和外側(cè)支。足底內(nèi)側(cè)動脈深支內(nèi)側(cè)支蒂長（2.6±0.2） cm，動脈起始處外徑（1.0±0.1） cm，在距起始處0.5cm處發(fā)出（1.5±0.5）支肌支進入?yún)拚辜?，外徑?.2～0.4 mm之間。足底內(nèi)側(cè)動脈深支內(nèi)側(cè)支在舟骨內(nèi)下方斜行向前上，在舟骨粗隆前方（2.3±0.4） cm 處淺出，走行中發(fā)出（2.6±0.6）支皮動脈，皮動脈外徑在0.1～0.4 mm之間。它在呣展肌上緣的筋膜內(nèi)與跗內(nèi)側(cè)動脈和內(nèi)踝前動脈形成吻合[3]。

該皮瓣的優(yōu)點：①以非主干血管為軸心，解剖位置恒定，外徑較粗，與手部血管匹配，適合吻合血管移植，并有2組血管蒂可供選擇；②供區(qū)皮膚厚薄適中，質(zhì)地、色澤與手掌和指腹相似，切取部位隱蔽，且為非負重區(qū)，術(shù)后不影響供區(qū)美觀和足功能；③供區(qū)有與大隱靜脈伴行的隱神經(jīng)，可制成帶感覺神經(jīng)的皮瓣；④足底內(nèi)側(cè)動脈淺支和深支均為非主干血管，切取后對足的血供影響較小，同時可以橋接缺損的指動脈重建末梢血運。但手術(shù)操作相對復雜，尤其對足底內(nèi)側(cè)動脈深支的內(nèi)側(cè)支而言，血管吻合技術(shù)要求較高，且皮瓣切取面積有限，不能修復大面積的手掌皮膚缺損。

手術(shù)注意事項：①術(shù)前應采用彩色多譜勒探查血管走向和吻合部位；②切取皮瓣時宜在深筋膜下進行解剖，避免血管蒂和皮瓣分離；③術(shù)中應先切開皮瓣后下緣，切斷并充分牽開呣展肌，找到足內(nèi)側(cè)動脈及其分支后再處理皮瓣[4]；④皮瓣遠側(cè)不宜超過第 1跖骨頭負重區(qū)，避免損傷足的負重點[5]。

[1]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(4):130-135.

[2]楊開明,徐達傳,石瑾,等.吻合足底內(nèi)側(cè)動脈淺支足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復手部缺損的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2001,19(3):129-130.

[3]楊開明,徐達傳,王勇,等.以足底內(nèi)側(cè)動脈深支內(nèi)側(cè)支為蒂游離足內(nèi)側(cè)皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(1):333-334.

[4]黃飛,李驥,張發(fā)惠,等.吻合血管的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復手掌軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(8):1404-1405.

[5]董建峰,王建國,吳強,等.足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復手部皮膚缺[J].中國修復重建外科雜志,2004,18(6):297-300.