周栩 顏薇

眼瞼的正常解剖結(jié)構(gòu)不僅對維持復(fù)雜的視覺功能至關(guān)重要，而且是面部輪廓美學(xué)的重要標(biāo)志。上瞼下垂不但會對視覺功能造成重大影響，還使得眼瞼部外觀發(fā)生較大改變，影響了整個面部輪廓的美學(xué)形態(tài)。目前，雖然有眾多的方法用于修復(fù)上瞼下垂，如上瞼提肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)等，且臨床效果也較為滿意，但仍有5%~35%的上瞼下垂患者矯正效果不佳[1-2]，尤其是在眼瞼部美學(xué)標(biāo)志的重建方面。這些患者常表現(xiàn)為上眼瞼輕度下垂、上瞼部凹陷、上瞼皮紋增多、患側(cè)眉毛代償性上移、患側(cè)額部皮紋增多等，由于患側(cè)與健側(cè)的眼部眾多解剖結(jié)構(gòu)缺乏對稱性，使得患者眼部外觀缺乏美感，導(dǎo)致整體面部視覺形象表現(xiàn)為疲憊和衰老態(tài)[3]，使得患者術(shù)后仍希望在美學(xué)層面改善眼瞼的外形。我們運(yùn)用額肌瓣懸吊術(shù)對7例上瞼下垂修復(fù)不佳的患者進(jìn)行眼瞼修整，重建其眼部的美學(xué)形態(tài)，并針對患者眼部美學(xué)缺陷的臨床特點(diǎn)，探討我們修復(fù)上瞼下垂引起的眼部美學(xué)缺陷的經(jīng)驗(yàn)及不足。

1 臨床資料

2008年2月至2010年4月，共7例單側(cè)上瞼下垂矯正不佳患者接受治療。本組中，6例為女性（85.7%），1例為男性（14.3%）；最大年齡 34歲，最小27歲，平均31.6歲。距離第一次手術(shù)時間最長9年，最短4年，平均6.8年。第一次矯正手術(shù)均為提上瞼肌縮短術(shù)。術(shù)后患者表現(xiàn)為上瞼部凹陷、上瞼皮紋增多、患側(cè)眉毛代償性上移和患側(cè)額部皮紋增多等，其中有3例出現(xiàn)上瞼輕度下垂癥狀。

2 手術(shù)方法

本組患者均曾行提上瞼肌縮短術(shù)，因此全部采用額肌瓣懸吊術(shù)式加以修復(fù)。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)前于上瞼緣上方6 mm處，設(shè)計與上瞼緣平行的弧形切口線，在上瞼中1/3處設(shè)計寬約1.5~1.8 cm的扇形額肌瓣分離區(qū)，并以美蘭標(biāo)記。術(shù)中于眼輪匝肌淺面分離以顯露Whitnall’s韌帶，切開肌性組織后，分別在額肌淺面及其深部分離。額肌淺層向上分離至眉毛上緣，向外分離至眼外眥垂直線；深部分離層次位于眶膈淺面及額骨骨膜深面，向上分離至眉毛上方1~1.5 cm處，并形成額肌瓣。分離后的額肌瓣從眼輪匝肌下方穿過，分別以內(nèi)、中、外3個點(diǎn)固定于瞼板中下1/3處，中間點(diǎn)位于瞳孔垂直線上，以高出對側(cè)瞼緣2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，褥式縫合固定于瞼板。內(nèi)、外兩點(diǎn)根據(jù)相應(yīng)的上瞼弧度分別固定于瞼板相應(yīng)位置。術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎24 h，抗生素眼藥水滴眼，睡前結(jié)膜囊內(nèi)外敷紅霉素眼藥膏。術(shù)后7 d拆線。

3 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪3～6個月。隨訪內(nèi)容包括：上瞼部凹陷、患側(cè)眉毛上移、上瞼皮紋增多和上瞼下垂度等。手術(shù)效果評價包括：癥狀消失、明顯好轉(zhuǎn)、部分消失、無改善。本組中6例患者認(rèn)為效果明顯，1例患者認(rèn)為手術(shù)效果可以接受。本組患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生（表1）。

4 典型病例

患者，女性，31歲，先天性右側(cè)上瞼下垂，提上瞼肌縮短術(shù)后9年。就診時表現(xiàn)為上瞼部凹陷，患側(cè)眉毛上移，上瞼皮紋增多，上瞼輕度下垂。術(shù)后2周，癥狀明顯消失或減輕（圖1）。

表1 術(shù)后隨訪情況Table 1 The follow up situation after operation

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

5 討論

上瞼下垂導(dǎo)致的眼部視覺功能受限比美學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞更受關(guān)注，但是由于眼部是面部的重要美學(xué)標(biāo)志，上瞼凹陷及皮紋增多所帶來的面部老化會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，眼部美學(xué)重建的重要性同樣不能忽視。運(yùn)用手術(shù)方法對上瞼下垂進(jìn)行矯正，不可避免地會破壞局部的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，如軟組織的損傷吸收及額肌代償導(dǎo)致的患側(cè)眉毛上移等，使得上瞼凹陷，眉毛與上瞼緣距離增加，眼眶上緣的骨性結(jié)構(gòu)明顯，以及由此產(chǎn)生的上瞼緣的視覺陰影，從而增加眼部骨性的視覺感受，最終改變眼部的美學(xué)形態(tài)，患者表現(xiàn)出疲憊和衰老的外貌。這種現(xiàn)象在運(yùn)用上瞼提肌縮短術(shù)治療的上瞼下垂患者群體中尤其容易出現(xiàn)，除了術(shù)中軟組織損傷導(dǎo)致的眶周軟組織容量丟失，提上瞼肌向后上方的作用方向也是導(dǎo)致上瞼出現(xiàn)凹陷的一個生物力學(xué)因素。雖然由此表現(xiàn)出的臨床癥狀多樣，但是眉毛的移位及上瞼的凹陷更受患者關(guān)注。盡管矯正眉毛畸形的方法有多種，如局部眉下交錯皮瓣、眉下皮膚軟組織切除，但是瘢痕的殘留以及眼眶上緣骨性外觀的加重，導(dǎo)致這些手段無法成為此類患者的最佳治療方法。近年來許多非手術(shù)的方法被用于改善上瞼凹陷的癥狀，如局部自體脂肪注射、透明質(zhì)酸注射等，并取得很好的療效，但是上瞼皮膚軟組織菲薄，局部注射的方法常常會導(dǎo)致局部充填物堆積，從而導(dǎo)致眼瞼部獨(dú)特的三維美學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞，因此即使對于經(jīng)驗(yàn)豐富的美容醫(yī)生來說，上眼瞼部的軟組織充填也是難題[1，4]。此外，目前可運(yùn)用的醫(yī)療充填物還存在需要重復(fù)注射、供區(qū)損傷（自體脂肪移植）、持續(xù)時間短、費(fèi)用高（各種合成充填物）等缺點(diǎn)。本組患者中，有4例在初診時要求采用局部組織充填的治療方法，但是由于該方法無法解決眉毛上移及上瞼輕度下垂的癥狀，最終患者選擇額肌瓣的治療術(shù)式。我們認(rèn)為，隨著額肌瓣的下移，眼眶下緣的軟組織總量得以增加，局部松弛下垂的軟組織可以借助額肌的張力得到有效提升，從而使得上瞼凹陷的癥狀分別在靜態(tài)和動態(tài)的層面得以修復(fù)，術(shù)后手術(shù)效果的隨訪證實(shí)了我們的觀點(diǎn)。由于額肌與瞼板的直接接觸，使得額部的生物力學(xué)直接作用于瞼板，減小了額肌的滑距使得提上瞼的力量被有效加強(qiáng)，最終，不僅輕度的上瞼下垂得以矯正，而且患側(cè)上移的眉毛可以恢復(fù)正常位置。上瞼皮膚松弛是另一個上瞼下垂術(shù)后的美學(xué)缺陷，歐美的整形外科醫(yī)生常采用眉下皮膚軟組織部分切除的方法糾正眼瞼皮膚松弛，但是東方人由于皮膚厚，且易留瘢痕的皮膚組織學(xué)特性，眼瞼局部皮膚切除并不是一個合適的選擇；即使選擇在眉部做局部皮膚切除，也會由于皮膚淺層軟組織的提升，導(dǎo)致眼眶部的凹陷加深，眼眶上緣骨性外觀加重。本組病例中，由于眼輪匝肌和額肌的拮抗，導(dǎo)致上瞼皮膚被牽拉，從而有效地減少眼瞼皮膚堆積，達(dá)到改善皮紋增多的目的，但是皮膚折疊的減少會引起重瞼線深度的變化，因此在本組病例中，為了保證術(shù)后重瞼線的美學(xué)深度，多余的上瞼皮膚未作切除，術(shù)后眼部的美學(xué)效果得以有效的維持[2，5]。

[1]Scuderi N,Chiummariello S,De Gado F,et al.Surgical correction of blepharoptosis using the levator aponeurosis-Müller's muscle complex readaptation technique:a 15-year experience[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(1):71-78.

[2]Finsterer J.Ptosis:causes,presentation,and management[J].Aesthetic Plast Surg,2003,27(3):193-204.

[3]Sakol PJ,Mannor G,Massaro BM.Congenital and acquired blepharoptosis[J].Curr Opin Ophthalmol,1999,10(5):335-339.

[4]Lee IJ,Park MC,Lee SH,et.al.Blepharoptosis correction:repositioning the levator aponeurosis[J].J Craniofac Surg,2011,22(6):2284-2287.

[5]Pan Y,Zhang H,Han Y,et.al.Correction of congenital severe ptosis by suspension of a frontal muscle flap overlapped with an inferiorly based orbital septum flap[J].Aesthetic Plast Surg,2008,32(4):604-612.