馮彬彬，張建?！?，徐曉玉

（1，重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120；2，西南大學(xué)，重慶 400716）

辯證認(rèn)識中藥的毒性

馮彬彬1，張建海1△，徐曉玉2

（1，重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120；2，西南大學(xué)，重慶 400716）

中藥的毒性是中藥的基本特性，產(chǎn)生中藥毒性的原因主要有：有毒中藥炮制不規(guī)范，有毒中藥用量過大，有毒中藥配伍不當(dāng)，個體差異等。針對中藥毒性產(chǎn)生的原因，掌握減毒方法，樹立科學(xué)的中藥毒性觀念，既不能盲目相信中藥無毒，也不能夸大中藥毒性，以證立法，以法設(shè)方，以方遣藥，減少或避免毒性事件發(fā)生。

中藥毒性；藥毒；毒副反應(yīng)

中藥自古及今常被認(rèn)為具有毒副作用少、使用安全等特點。但是近年來隨著中藥應(yīng)用的增多，有關(guān)中藥引起的不良反應(yīng)的報道日趨增多，如“口服五加皮事件致死”、“小檗堿事件”、“小柴胡湯事件”和“中草藥腎病”及“中藥注射劑不良反應(yīng)”等事件［1～4］，使中藥的安全性問題成為世界關(guān)注的焦點。加強中藥毒理學(xué)的研究，開展有毒中藥、常用中藥中有毒成分的基礎(chǔ)研究和中藥毒代動力學(xué)的研究，用準(zhǔn)確可靠、科學(xué)客觀的數(shù)據(jù)闡述中藥的毒副作用是中藥研究開發(fā)和應(yīng)用的重要內(nèi)容，也是中藥現(xiàn)代化和國際接軌的客觀需要。本文通過對中藥毒性的分析，旨在辯證認(rèn)識中藥的毒性，減少不良事件的發(fā)生。

1 藥毒的含義和分級

不同歷史時期的本草著作中“毒”的含義各有不同。古代文獻(xiàn)中多為廣義之毒，其含義包括3個方面。其一，“毒藥”是藥物的總稱，如《周禮》曰：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”；其二，“毒性”指藥物所具有的能糾正疾病的特殊偏性，即“以毒攻毒”的能力；其三，“毒性”指藥物可能對人體造成的不良后果，如《諸病源候論》云：“凡藥物云有毒及有大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人”。現(xiàn)代中藥專著中“藥毒”為狹義之毒，特指中藥進(jìn)入機體后能損害機體，擾亂或破壞機體正常生理功能，使機體產(chǎn)生病理變化甚至危及生命的毒副作用，類似于西藥毒性和副作用。

傳統(tǒng)中醫(yī)根據(jù)中藥的性質(zhì)進(jìn)行毒性分級［5］，《神農(nóng)本草經(jīng)》將中藥分為有毒和無毒兩類，未作毒性程度上的具體分級；《本草綱目》把有毒中藥分為大毒、有毒、小毒、微毒4級；現(xiàn)代《中藥大辭典》將中藥毒性的大小分為劇毒、大毒、有毒、小毒、微毒五級，為最詳細(xì)的中藥毒性分級方法［6］；《中華人民共和國藥典》（1977，1985年版）將其分為大毒、有毒、小毒3級。許小微［7］認(rèn)為凡使用小劑量即可發(fā)生毒性反應(yīng)且癥狀發(fā)生快而重的稱大毒；使用較大劑量方出現(xiàn)毒副反應(yīng)，且癥狀發(fā)生較慢、較輕的稱有毒；使用大劑量或蓄積到一定程度才出現(xiàn)副反應(yīng)且反應(yīng)程度較輕的稱小毒?，F(xiàn)代中藥毒性的分級主要根據(jù)已知的定量毒理學(xué)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行評定，主要以半數(shù)致死量（LD50）為依據(jù)。何先元等［8］認(rèn)為凡動物口服生藥煎劑LD50小于5 g／kg為大毒；介于5～15 g／kg之間為有毒；介于16～50 g／kg之間為小毒；大于50 g／kg為無毒。也有參考中藥有效量與中毒量之間范圍、中毒后臨床表現(xiàn)的程度進(jìn)行分級。

2 導(dǎo)致中藥毒副反應(yīng)的常見原因

導(dǎo)致中藥中毒的直接原因是部分中藥含有較強的毒性成分，比如川烏、草烏、附子等所含的烏頭堿，馬錢子所含的番木鱉堿，半夏、天南星、白附子等所含的生物堿都有較強的毒性作用。導(dǎo)致中藥毒副反應(yīng)的常見原因如下。

2.1 有毒中藥炮制不規(guī)范 炮制是中藥的解毒方法之一，不少有毒中藥經(jīng)過炮制加工，會使原有毒性大大降低。例如，烏頭堿在生烏頭中含量很高，但經(jīng)過合理炮制后毒性可降低2000～4000倍。如果有毒中藥沒有經(jīng)過炮制或者炮制不規(guī)范用于內(nèi)服，極易引起中毒，這些藥材生品外用，也有引起中毒的可能。

2.2 有毒中藥用量過大 使用劑量是否恰當(dāng)，是決定藥物是否產(chǎn)生毒副作用的關(guān)鍵因素。不少毒性中藥導(dǎo)致臨床中毒的原因都與一次性使用劑量過大，或者長期使用累計用量過大造成體內(nèi)蓄積中毒有關(guān)。有報道用杏仁40粒治療新生兒咳嗽，導(dǎo)致患兒窒息死亡；亦有用關(guān)木通利尿，每日4兩（約120 g），連續(xù)服用1個月，導(dǎo)致腎功能衰竭的案例。均為超量使用有毒中藥造成的惡果。

2.3 有毒中藥配伍不當(dāng) 中藥配伍應(yīng)用的結(jié)果，可能使毒性降低，也可能使毒性增強。歷代本草著作都非常強調(diào)配伍禁忌，總結(jié)出“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌規(guī)律，這些認(rèn)識至今仍指導(dǎo)著中藥的臨床應(yīng)用。此外，在一個處方中，有毒中藥相互配伍使用，使毒性作用增強，是配伍不當(dāng)導(dǎo)致中藥中毒的另一個常見因素。比如，杏仁和桃仁都含有苦杏仁苷，苦杏仁苷能在腸道中經(jīng)消化酶分解產(chǎn)生氫氰酸，使細(xì)胞氧化反應(yīng)停止，杏仁和桃仁同時使用就有使氫氰酸量增加的作用，過量會導(dǎo)致組織窒息。

2.4 個體差異 不同的生物個體對于藥物的敏感性、耐受性不同，可能造成對藥物的不同反應(yīng)。某些個體對某種具有過敏源性的中藥高度敏感，則可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。例如，金銀花、白芍、熟地黃、牡蠣等常用無毒中藥，對于某些患者亦可引起過敏反應(yīng)。此外，還有藥不對癥、自行服藥、乳母用藥及誤服偽品也是引起中毒的原因。

3 避免中藥中毒的措施

3.1 嚴(yán)格采購 中藥材的采購要辨明真?zhèn)?，區(qū)別容易混淆的品種，禁用偽劣品種，要求使用來源清楚的藥材，使用由GAP規(guī)范化種植生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)藥材。

3.2 規(guī)范炮制 中藥炮制品加工車間要達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得GMP生產(chǎn)認(rèn)證，要嚴(yán)格按照SOP操作規(guī)程加工，生產(chǎn)和使用標(biāo)準(zhǔn)飲片。按照規(guī)定內(nèi)服必須使用炮制品的中藥，不使用生品。有毒的中藥嚴(yán)格按藥典規(guī)范使用。

3.3 合理選用 藥物對于人體，首要的是安全，但凡藥物“用之得當(dāng)則為良藥，用之不當(dāng)則為毒藥”。有毒中藥的使用，必須辨證準(zhǔn)確，必要時才使用，同時要高度注意配伍禁忌、用藥禁忌和患者體質(zhì)強弱。

3.4 用量適當(dāng) 毒性中藥的使用，要嚴(yán)格按照《中華人民共和國藥典·一部》規(guī)定的劑量，或者中藥學(xué)專著中介紹的常規(guī)劑量，切勿輕易超量使用，使用有毒中藥，應(yīng)以小量漸增法給藥，適可而止。即如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”。要留有安全余地，誠如《內(nèi)經(jīng)》所說：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九”。

3.5 恰當(dāng)配伍 使用毒性中藥，應(yīng)配伍甘緩藥或拮抗毒性作用的藥，以降低其毒副反應(yīng)。通常避免使用“十八反”、“十九畏”中的禁忌性配伍，并且不要多味有毒中藥同時使用，已知毒性成分相同的中藥也不宜同時使用，如杏仁、桃仁其毒性成分都是苦杏仁苷；半夏、天南星毒性成分都是相同的生物堿，這些中藥相互配伍，其毒性有相加效果。

3.6 警慎過敏體質(zhì)、虛弱體質(zhì) 臨床應(yīng)仔細(xì)詢問患者中藥過敏史，避免使用可能引起過敏的中藥。如果患者體質(zhì)過分虛弱，不宜單純使用有毒的藥物，應(yīng)在處方中配伍補益藥物以扶助正氣，或者采用先補后攻得治法。要根據(jù)患者體質(zhì)承受能力，謹(jǐn)慎決定有毒中藥的用量，如《內(nèi)經(jīng)》所說：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。

4 正確認(rèn)識中藥的毒性

既往中藥導(dǎo)致中毒或不良反應(yīng)的報道不多，中藥的毒性作用并未引起人們足夠的重視，隨著中藥使用越來越廣泛，成份純度越來越高，中藥制劑越來越多樣化，中藥的毒副作用越來越明顯并受到重視。而傳統(tǒng)中醫(yī)從不否認(rèn)中藥的毒性所在，5000多年前“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”，就是證明。對中藥毒性的認(rèn)識既不能談毒色變，也不能忽視，予以否定，而要研究如何克服毒性或利用毒性達(dá)到治療疾病的目的。許多事實證明：毒性藥物雖然有毒，但是也具有良好的療效，運用得當(dāng)，能治療疑難雜癥［9］。

4.1 有毒中藥既能致毒又能抗癌 古代用蟾酥治療腫瘤在《本草綱目》、《本草求真》等醫(yī)學(xué)著作中均有記載。目前運用劇毒中藥“以毒攻毒”治療癌癥的報道也屢見不鮮，有報道用蟾酥注射液治療肺、肝等多種晚期癌腫44例，總有效率為68.2%；又如，中藥雄黃作為含砷制劑能夠有效的治療白血病，并于2000年在美國FDA正式批準(zhǔn)上市銷售。因此，只要能合理應(yīng)用有毒中藥，就能趨利避害，使有毒中藥在癌癥的治療中發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明，有毒中藥的抗癌機制主要是通過對癌細(xì)胞的直接殺傷、誘導(dǎo)凋亡及誘導(dǎo)分化而發(fā)揮細(xì)胞毒的作用［10］。有報道16種有毒中藥單藥提取物目前得以在臨床應(yīng)用，主要有：長春新堿及長春堿類藥、苦參堿、靛玉紅、喜樹堿類、三尖杉堿類、斑蝥素、砷劑、紫素類、鬼臼素類等，這些藥物的良好抗腫瘤效果目前已得到國內(nèi)外普遍認(rèn)可［11～15］。一些抗腫瘤中草藥的現(xiàn)代研究甚至深入到作用機理，王家鵬［13］報道，斑蝥素鈉可抑制癌細(xì)胞的DNA和RNA含量及前體的摻入，其機理為首先作用于癌細(xì)胞的核酸代謝，繼而使癌細(xì)胞形態(tài)和功能發(fā)生改變，殺傷癌細(xì)胞。

4.2 利用中藥的毒性治療一些惡瘡 蟾酥為外科常用藥，《本草匯言》解蟾酥：“能解一切瘀郁壅滯疾，如積毒、積塊、積脹、內(nèi)療癰腫之證，有攻毒、拔毒之功也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家用其治療癰瘡腫毒屢有報道。還有用鮮天南星外敷治療纏腰火丹、痄腮、疔瘡癤痛等，消腫止痛頗為快捷，用雷公藤外用治療皮膚病日趨廣泛，療效肯定等。

4.3 利用中藥的毒性治療一些頑痹 中醫(yī)認(rèn)為肝腎氣血虧虛是頑痹之本，寒熱痰瘀是頑痹之表，故在治療寒邪入侵，阻遏經(jīng)絡(luò)之頑痹時，多采用溫經(jīng)散寒治則，常以制川烏為主藥，配伍桂枝、細(xì)辛、羌活等藥以散寒止痛。老中醫(yī)呂繼端治療頑痹多用桃紅飲，若關(guān)節(jié)僵直者加用馬錢子以通絡(luò)，每次0.3～0.9 g，此外，呂老治頑痹還注重逐痰通絡(luò)，其逐痰之藥常用甘遂末0.3～0.6 g以膠囊吞服。

4.4 利用中藥的毒性治療一些疼痛 如夏錦堂認(rèn)為細(xì)辛是一味很好的止痛藥，其在臨床運用細(xì)辛配伍治療頭痛、牙痛、胸悶胸痛、寒痹疼痛等均取得滿意療效，陜西省中醫(yī)研究院對附子的止痛作用進(jìn)行了藥理研究，無論是用熱極法還是乙酸掃體實驗都表明附子可明顯提高痛閾。

綜上所述，中藥的毒性是客觀存在的，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該高度重視和辯證認(rèn)識中藥的毒副作用，提高用藥安全和治療效果，對中藥生產(chǎn)、加工、貯藏等各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，并使之規(guī)范化，明確中藥用法劑量及毒性范圍，辨證論治，合理用藥，建立健全中藥不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，真正做到辨證、辨體、辨時用藥，總結(jié)出合理用藥的規(guī)律，為臨床安全合理使用中藥提供科學(xué)依據(jù)［16］。

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R285.1

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1007－2349（2012）05－0079－03

馮彬彬，女，博士，研究方向：中藥藥理與新藥開發(fā)，E－mail：fbb200596＠126.com

△通訊作者：張建海，男，副教授，E－mail：zhjh200596＠126.com

2011－12－27）