馮 慧，指 導(dǎo)：賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

肝癌介入治療后的中醫(yī)調(diào)治

馮 慧1，指 導(dǎo)：賈英杰2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

肝癌化療栓塞術(shù)后綜合征;中醫(yī)治療;賈英杰

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一。我國的肝癌發(fā)病率較高，占世界肝癌發(fā)生總數(shù)的43%，每年約13萬患者死于此病，占全球肝癌死亡病例的40%。肝動脈插管栓塞化療（TACE)是目前公認的肝癌介入治療的主要方法，其通過栓塞腫瘤供血動脈使腫瘤缺血壞死，同時抗腫瘤藥物在腫瘤局部緩慢釋放起到化療作用，在抑制腫瘤生長、提高患者生存率等方面取得了較明顯效果［1］。但TACE術(shù)后伴發(fā)的栓塞綜合征嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

1 肝癌化療栓塞術(shù)后綜合征的治療進展

肝動脈插管栓塞化療（TACE)的不良反應(yīng)主要為肝癌化療栓塞術(shù)后綜合征。其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐、腹脹、黃疽、轉(zhuǎn)氨酶升高等。TACE術(shù)后引起的發(fā)熱與感染關(guān)系不大，抗感染治療不能阻止發(fā)熱的發(fā)生，地塞米松常能起到降溫的效果［2］;栓塞后靶器官缺血損傷以及化療藥物刺激血管易引起肝區(qū)疼痛，多為鈍痛、脹痛，可依據(jù)疼痛程度不予處理或給予弱阿片類或強阿片類止痛藥［3］;TACE術(shù)后常規(guī)使用胃復(fù)安、皮質(zhì)類固醇藥物可預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生，惡心、嘔吐劇烈者可使用樞復(fù)寧類藥物以減輕癥狀［4］;對于TACE引起的肝臟損害，大量研究認為還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、硫普羅寧等在保護肝細胞上具有較好的療效。由上可見西醫(yī)對于TACE術(shù)后不良反應(yīng)的處理主要是對癥治療，如果患者同時存在多種癥狀，則需使用多種相應(yīng)藥物來緩解不適，易加重患者的身體負荷。中醫(yī)治療肝癌化療栓塞術(shù)后綜合征有其獨特優(yōu)勢，其從整體著手，辨證用藥，可明顯改善由TACE引起的一系列不良反應(yīng)。

2 中醫(yī)病因病機及治療

肝癌屬中醫(yī)“肝積”、“脅痛”、“鼓脹”、“黃疸”等病的范疇。肝癌的發(fā)病主要責(zé)之于外邪侵襲、酒食所傷、情志失調(diào)等引起正氣虧虛、臟腑失和、氣機失調(diào)致使氣滯、血瘀、痰濕、熱毒蘊結(jié)為病。賈英杰教授認為，肝癌化療栓塞術(shù)后組織壞死分解所引起的發(fā)熱多因痰濕瘀毒互結(jié)，蘊久化熱所致;腹脹、惡心嘔吐多責(zé)之中焦氣滯、濕濁內(nèi)盛;兼見納差、乏力明顯者則考慮脾虛濕濁內(nèi)生;脅痛者責(zé)之氣滯血瘀;若見黃疸則應(yīng)先辨陰陽。治療上采用疏肝理氣、活血化瘀、健脾益氣、清熱祛濕等治法。

2.1 理氣為先 賈英杰教授認為，人體氣機的失調(diào)是瘀血、痰濕等實邪形成的關(guān)鍵。肝郁氣滯、瘀血內(nèi)停故見脅痛;中焦氣滯故見脘腹脹滿。故在治療上以理氣為主，方用柴胡舒肝散或逍遙散加減，方中用柴胡、香附疏肝理氣，加萊菔子、枳殼、厚樸下氣除滿以消中焦氣滯腹脹，“血中氣藥”川芎以行氣活血止痛;腹脹兼見脾虛泄瀉者，則不可用萊菔子、枳殼、厚樸等破氣導(dǎo)下之品，改用玫瑰花、玳玳花、佛手花等清香溫和之品以行氣消脹。

2.2 健脾為要 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备伟┗熕ㄈg(shù)后出現(xiàn)的腹脹、惡心嘔吐、納差、乏力等亦可由脾虛濕盛所致。治療上以益氣健脾祛濕為主，藥用生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、生薏米等，輔以雞內(nèi)金、焦三仙等以助納?！包S芪味甘性溫，為補氣諸藥之最”《本草求真·卷一補劑》，“白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復(fù)能緩脾生津……為脾臟補氣第一藥也”《本草求真·卷一補劑》，兩者合用，共奏健脾袪濕之功。

2.3 兼顧兼癥 發(fā)熱者多責(zé)之痰濕瘀毒互結(jié)、蘊久化熱，故治以清熱利濕、活血解毒為主，藥用青蒿、牡丹皮、地骨皮等?！扒噍?，去濕熱，消痰”《滇南本草》。“（青蒿)佐地骨退熱，屢有殊功”《本草綱目》?！澳档てて蒲?，行（血)消癥瘕之疾，除血分之熱”《滇南本草》。三者合用清熱效佳。

兼見黃疸者先辨陰陽。肝癌化療栓塞術(shù)后黃疸多為陽黃，責(zé)之濕熱瘀毒為患，日久可兼見肝腎陰虧之癥，治療上以清熱利濕退黃為主，方用茵陳蒿湯加減，藥用茵陳、生梔子、金錢草、虎杖等;肝膽火盛者加龍膽草、黃芩以清肝瀉火;肝腎陰虧者酌加一貫煎。

3 典型病例

患者，男，60歲，于2006年9月13日初診，病歷號010818?；颊哂诎肽昵爸饕颉爸苌砥つw黏膜黃染1周”就診，經(jīng)上腹部CT診為：肝占位性病變，考慮肝癌。行肝動脈插管栓塞化療（TACE)3次，藥用順鉑（DDP)＋絲裂霉素（MMC)＋氟尿嘧啶（5－FU)，末次治療時間為2006年8月25日。9月11日患者復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)：103↑U／L，天 冬 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶 （AST)：122↑U／L，總 膽 紅 質(zhì)（TBIL)：237.8↑Umol／L，直接膽紅質(zhì)（DBIL)：137.1↑Umol／L，間接膽紅質(zhì)（IBIL)：64.7↑Umol／L。9月13日患者于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院賈英杰主任處就診。初診：患者周身皮膚黏膜黃染，脘腹脹滿，消瘦，乏力，納差，寐安，大便尚調(diào)，小便黃赤，舌暗苔黃膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：肝積。治則：理氣活血，利濕退黃。處方：柴胡疏肝散合茵陳蒿湯加減。具體藥物：柴胡12 g，川芎10 g，連翹15 g，生薏米15 g，萊菔子30 g，厚樸30 g，枳殼10 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金15 g，白芍30 g，虎杖15 g，茵陳30 g，生梔子12 g，金錢草15 g，檳榔15 g，郁金10 g，香附10 g，烏藥10 g。上方服1周后患者腹脹明顯減輕。上方加減繼服4月，期間諸癥漸減。2007年1月，患者復(fù)查肝功能：ALT：20 U／L，AST：33 U／L，TBIL：21.5↑Umol／L，DBIL：8.9↑Umol／L，IBIL：12.6 Umol／L。與 2006年9月對比，肝功能明顯改善，黃疸亦明顯減輕。后患者間斷于門診服中藥治療至今，末次就診時間2011年9月26日。

［1］陳自謙，楊利，楊熙章，等 .肝癌介入治療現(xiàn)狀與進展［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17（3)：223～227.

［2］馬海慶，魏濤，池永娥 .肝癌TACE術(shù)后“栓塞后綜合征”的預(yù)防和治療［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（16)：129.

［3］李忱瑞，紀雪蓮，李槐，等 .惡性腫瘤介入治療后疼痛及鎮(zhèn)痛療效的臨床觀察［J］.中國介入放射學(xué)，2009，3（1)：46～48.

［4］錢開軍 .肝癌介入化療副作用觀察及防治［J］.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2000，4（2)：135.

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