李 巖

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

支氣管哮喘（Bronchial Asthma）是呼吸系統(tǒng)的臨床常見病、多發(fā)病，現(xiàn)在每年因哮喘致死的人數(shù)逐年遞增。祖國醫(yī)學(xué)對哮喘的研究可以追溯到幾千年以前，經(jīng)過歷代醫(yī)家的傳承及總結(jié)，理出了中醫(yī)對哮喘的一整套完備的理論，列舉如下。

1 病名溯源

最早關(guān)于哮喘的描述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽別論》云：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。宋代王執(zhí)中首次提出了哮喘之名，其所著《針灸資生經(jīng)》曰：“因此與人治哮喘，只繆刺肺俞，不繆刺他穴?！痹闹斓は状伟严鳛椴∶ⅹ毩⒊善?。明代醫(yī)學(xué)家虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》則進(jìn)一步對哮與喘作了明確區(qū)別，后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”，因此一般統(tǒng)稱為哮喘。

2 病因病機源

哮喘的病因病機，傳統(tǒng)中醫(yī)［1］認(rèn)為，痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發(fā)，以致痰壅氣道、肺氣宣降功能失常。如《時方妙用》曰：“哮喘之病，寒邪伏于肺前，痰案結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)，一遇風(fēng)寒暑濕燥火之傷即發(fā)，傷酒食亦發(fā)，動怒動氣亦發(fā)，勞役房勞亦發(fā)，并表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作”。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中也提到：“或七情內(nèi)傷，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘”?！冻嗨椤吩疲骸坝凶酝讜r，被酸咸之味，或傷脾，或嗆肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙升降而成哮證，一遇風(fēng)寒即發(fā)”。哮之“夙根”為痰，由津液所化，其性屬陰，易被其他陰邪所引發(fā)，如風(fēng)寒、寒濕、寒飲等陰寒邪氣最易引動“膈上宿痰”誘發(fā)哮喘。元·朱丹溪在《丹溪心法·喘》中說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘”。

以上是古代醫(yī)家對哮喘的病因病機提出的各種觀點，分別在不同方面逐步完善了人們對哮喘機理的認(rèn)識。因此，引起哮喘的病因可分為以下幾個方面：宿痰內(nèi)伏、外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病、多種因素綜合所致等。

2.1 宿痰內(nèi)伏

朱丹溪曾說：“哮專主乎痰”?！吨T病源候論》云：“肺病令人上氣，兼胸隔痰滿，氣行奎滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞之鳴也”。《金匾要略·痰飲咳嗽病脈證病治第十二》曰“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人陣陣身潤劇，必有伏飲”。這是宿根學(xué)說的雛形，這個說法得到歷代醫(yī)家的認(rèn)可與繼承，成為哮病的最主要病因。因此痰是哮喘發(fā)作的主要病機。痰的產(chǎn)生主因人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病的潛在“夙根”，發(fā)作時“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。清代醫(yī)家李用粹在其《證治匯補·卷五》中曰：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有雍塞之氣，外有非時之感，隔有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”《仁齋直指方》說：“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘促”。

2.2 外邪侵襲

外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時醫(yī)治，導(dǎo)致邪氣蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液成痰?！毒霸廊珪ご佟氛f：“實喘之證，以邪實在肺胃也，非風(fēng)寒則火邪耳?！比~天士［2］曾說：“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞”?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸胺纲\風(fēng)虛邪者，陽受之……陽受之則入六腑……入六腑則身熱，不時臥，上為喘”。這是祖國醫(yī)學(xué)中最早提出傷人陽氣的寒邪是引發(fā)哮喘的病因，其他如后世醫(yī)家發(fā)現(xiàn)哮喘與吸入花粉、煙塵、動物毛屑、異味氣體等有關(guān)，亦屬此類，皆為影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)蘊，導(dǎo)致哮證發(fā)作。

2.3 飲食不當(dāng)

貪食生冷，或嗜食酸咸甘肥，導(dǎo)致脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道，升降不利，氣逆而喘。濕痰郁久化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，痰火交阻，肺失清肅，則肺氣上逆為喘。若復(fù)受外感誘發(fā)，則可見痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪的錯雜情況。明·孫一奎《赤水全珠全集·哮喘辨》說：“哮發(fā)之原有三：……，有食咸酸嗆喉而得者”。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·哮》也提到：“是痰得之食味咸酸太過，……若味不節(jié)，其胸中未盡之痰，復(fù)與新味相結(jié)，哮必更作，此其候也”。從古至今，人皆將酒及肥甘厚味視為美味，卻不知這正是哮喘發(fā)作的重要因素?！蛾愋迗@醫(yī)書》中明確提出“哮喘之病，寒邪敷于肺俞，痰案結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)，……傷酒傷食亦發(fā)”。清·何夢瑤《醫(yī)騙·哮喘》指出：“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)”。

2.4 情志失調(diào)

《素問·舉痛論》云：“……百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”。情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘，則病發(fā)?！夺t(yī)學(xué)入門·喘》說：“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”即屬此類。

2.5 勞欲久病

幼年患麻疹、頓咳，或慢性咳嗽、肺癆等疾病，久病體虛，氣失所主，氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎元虧虛，腎不納氣而致短氣喘促。因此《證治準(zhǔn)繩·喘》云：“肺虛則少氣而喘”?！夺t(yī)貫·喘》言：“真元損耗，喘出于肺氣之上奔……乃氣不歸原也”。朱震亨在《丹溪心法·喘》中指出“亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘”。如宋代《圣濟(jì)總錄·呷嗽》曰：“喉中呷嗽不止，皆因肺藏虛損，致勞氣相侵”。另外哮喘除與后天因素有關(guān)外，也于先天稟賦息息相關(guān)，許叔微在《普濟(jì)本事方》曾云：“此病有苦至終身者，亦有母子相傳者”。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》將小兒哮喘說成“幼稚天哮”，也說明了本病與先天稟賦的關(guān)系密切。

2.6 多種因素綜合

隨著歷代醫(yī)家對哮喘認(rèn)識的深入，祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，認(rèn)為哮喘不僅僅是單獨一種因素所致，而是多種病因綜合而致病。多為內(nèi)因與外因結(jié)合，即久病體虛，復(fù)感外邪，導(dǎo)致邪氣盛而正氣虛；或宿痰伏于內(nèi)，又恣食肥甘厚味，過食生冷，致外邪入里，引動宿痰而致病。勞倦久病，又因情志失和，也可致病。清代李用梓在《證治匯補·哮病》中精確地把哮病病因病機總結(jié)為：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有奎塞之氣，外有非時之感，隔有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。

因此，經(jīng)過后世醫(yī)家長期的臨床實踐，最終發(fā)現(xiàn)哮喘的發(fā)病因素多種多樣，但宿痰為哮喘發(fā)病的主要因素，其他因素亦不可缺少，皆可致病。

3 辨證論治

由于歷代醫(yī)家所處環(huán)境的不同，哮喘有很多分型方式，至今沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2002年《中藥新藥治療哮病的臨床指導(dǎo)原則》［3］將發(fā)作期分冷哮、熱哮、風(fēng)哮、虛哮；而緩解期則分肺氣虧虛、脾氣虧虛和腎氣虧虛型。史氏將哮喘分成五個證型：寒飲伏肺證、痰熱蘊肺證、風(fēng)痰證、肺腎氣虛證、肺脾兩虛證。江氏分為型肺氣不固、營衛(wèi)不合型，脾失運化、痰濁犯肺型，腎不納氣、肺氣上逆型。

關(guān)于哮喘的治療原則，朱丹溪提出：“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”，以發(fā)時治標(biāo)，平時治本為基本原則。因此，可分為以下幾種治則：

3.1 發(fā)作期治則

（1）溫肺散寒，化痰定喘。此法主因外感風(fēng)寒，痰飲內(nèi)伏導(dǎo)致使肺失宣降，痰升氣阻而發(fā)病，以辛溫散寒，祛痰化飲為具體治則，主要用于冷哮證。為漢代張仲景所創(chuàng)，其《傷寒雜病論》中的射干麻黃湯和小青龍湯正適用于此證，選藥多以辛散、溫降為主，如麻黃、射干宣肺平喘，化痰利咽；干姜、細(xì)辛、半夏溫肺化飲降逆；紫苑、款冬花化痰止咳；五味子收斂肺氣；大棗、甘草和中。李東垣的參蘇溫肺湯、虞傳的溫肺湯也是代表方劑。

（2）清熱宣肺，化痰平喘。本法是針對痰熱壅肺，肺失清肅，氣機上逆而發(fā)的熱哮證。清代醫(yī)家根據(jù)此病機采取了清熱宣肺，化痰定喘之法，應(yīng)用定喘湯、越婢加半夏湯治療。顧靖遠(yuǎn)在《顧氏醫(yī)鏡》的論述“麻杏石甘湯，治哮喘?！仙霞庸衔?、蘇子、桑皮、枳殼。此降氣消痰清火而兼散邪之劑”。使此治法更加完善。

（3）解表散寒，清化痰熱。此法是針對痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降所致的寒包熱哮證，以解表散寒，清化痰熱為主要治療原則。代表方有小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯加減，前方用于外感風(fēng)寒、飲邪內(nèi)郁化熱，而以表寒為主、喘咳煩躁者；后方用于飲邪迫肺、夾有郁熱、咳逆喘滿煩躁而表寒不顯者。

（4）降氣豁痰。此法是因哮喘痰飲內(nèi)停，清肅不行，痰奎氣逆所致的痰哮證。哮喘發(fā)作期的治療應(yīng)以調(diào)暢氣機、以除痰濁為主。治痰必先治氣，凡理肺、宣肺、通腑、和胃等法，能調(diào)暢全身氣機者均可應(yīng)用，惟以氣機疏暢、痰濁得化為要。清·林佩琴在《類證治裁·哮證》中具體提出了此法的治療方藥：“痰壅氣急者，四磨飲、蘇子降氣湯。氣降痰自清”。

3.2 緩解期治則

緩解期患者主要是因哮喘病程長久，體虛氣虧，肺、脾、腎三臟功能失常，肺虛難以主氣；腎虛精虧，攝納無權(quán)，脾失健運等導(dǎo)致喘促日久，動則氣喘。治療主要以補肺益腎，健脾益氣為主。方劑主要以補肺湯、六君子湯、金匱腎氣丸為主［3-5］。

4 結(jié)語

綜上所述，只要辨證精確、用藥合理、藥量準(zhǔn)確，祖國醫(yī)學(xué)對哮喘治療的效果將非常理想。歷代醫(yī)家都在研發(fā)治療哮喘的中藥，但是現(xiàn)在仍沒有一個公認(rèn)的、被普遍接受的藥方，許多尚在臨床觀察階段，需要對其中藥確切有效成分進(jìn)一步研究。因此，筆者認(rèn)為，中藥要想發(fā)揮其重要作用及被世界所公認(rèn)，首要問題就是要確定中藥的具體成分，有何毒副作用，配伍之后又會產(chǎn)生什么特殊成分。以上問題不研究清楚，中藥很難被世界所承認(rèn)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家們的工作任重道遠(yuǎn)。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新世紀(jì)教材）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：82.

［2］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：194.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：61-62.

［4］史鎖芳，張華強，申春娣.支氣管哮喘中醫(yī)辨證規(guī)范化研究探討［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2002，9（3）：43-44.

［5］江兵.辨證分型治療支氣管哮喘例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2004，22（7）：44-48.