李小寧，韓紅芳，朱虹麗

（1.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

崩漏是婦女陰道異常出血的病變，從字面意思來看，凡是出血量多、來勢(shì)兇猛的叫崩；出血量少、來勢(shì)緩慢的謂漏。二者之間可以相互轉(zhuǎn)化，血崩日久，氣血虧損，演變?yōu)槁宦┚貌?shì)加深，亦能成崩。關(guān)于崩漏的治療，古人用塞流、澄源、復(fù)舊三個(gè)大法，是治療崩漏的三大法則。崩漏的治療以止血為目的，崩漏治療大法里的“塞流”即止血。在崩癥大出血時(shí)，依據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，應(yīng)迅速止血，否則會(huì)危及生命。中藥常有“紅見黑則止”的說法，所以，炭藥用于崩漏的止血是古往今來醫(yī)家常用的方法。

1 炭藥的分類及止血機(jī)理

炭藥是一類表面炭化而具有特殊作用的中藥，常被用于止血，炭藥的應(yīng)用歷史悠久，中藥制炭始于漢代，張仲景《金匱要略》中即有亂發(fā)燒炭。唐代始見炭藥用于止血，在明代李時(shí)珍［1］《本草綱目》中炭藥的發(fā)展進(jìn)入到高峰，該書記錄炭藥種類近200種，被廣泛用來治療各種血證。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為止血中藥根據(jù)藥性可分為涼血止血、收斂止血、化瘀止血、溫經(jīng)止血四類［2］，炭藥止血的機(jī)理一直未有定論，實(shí)驗(yàn)證明不同中藥炒炭制品能縮短凝血和出血時(shí)間，炭藥止血的機(jī)理來源于多方面。

1.1 鞣質(zhì)的作用［3］

鞣質(zhì)能與蛋白質(zhì)結(jié)合，形成不溶于水的大分子化合物，故具有收斂性，能在黏膜表面起保護(hù)作用，抑制過量的出血［4］。中藥炒炭后鞣質(zhì)含量可增多，止血作用相應(yīng)增強(qiáng)。

1.2 炭素的作用［4］

中藥經(jīng)高溫炒炭后，產(chǎn)生大量炭素，整個(gè)炭藥變得疏松多孔，具有收斂性能，加之活性炭本身具有收斂功效，如生地炭、荷花炭，因此使炭藥的收斂性能更為增強(qiáng)，有利于發(fā)揮藥物的止血作用。

1.3 鈣離子的止血作用［3］

中藥炒炭使鈣離子濃度增加，內(nèi)服后以可溶性鈣鹽的形式被人體吸收，增加了血鈣含量，而鈣離子是凝血因子的螯合劑，參與內(nèi)源性及外源性凝血過程，對(duì)血小板有激活作用，從而使藥物的止血作用增強(qiáng)。

1.4 止血成分的增多［3］

部分藥物在炒炭過程中產(chǎn)生或增加了新的止血成分，使止血作用增強(qiáng)。吳婷［5］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)荊芥炒炭后所含的脂溶性提取物StE具有較強(qiáng)的止血作用，可顯著縮短實(shí)驗(yàn)小鼠的出血時(shí)間和凝血時(shí)間。

1.5 抗凝成分的減少，纖溶活性增強(qiáng)

槐花炒炭后止血作用的增強(qiáng)和其抗凝成分減少有關(guān)。荊芥［5］炒炭后產(chǎn)生的StE具有體內(nèi)抗肝素作用，同時(shí)明顯縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間并增強(qiáng)纖溶活性。

1.6 促進(jìn)子宮收縮

蒲黃炒炭具有幫助子宮收縮的作用。

1.7 促進(jìn)血管的修復(fù)和收縮

地榆炭清熱止血不留瘀，能夠促進(jìn)小血管的收縮。尤昭玲等［6］認(rèn)為，三七復(fù)方能促進(jìn)子宮螺旋動(dòng)脈的修復(fù)與收縮從而達(dá)到止血的作用。

2 炭藥在崩漏治療中的應(yīng)用

2.1 選擇炭藥

崩漏的病因病機(jī)各有不同，必須根據(jù)具體情況選用恰當(dāng)中藥。劉祖如［7］認(rèn)為崩漏屬失血之病，正虛邪實(shí)并存，用藥應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，參見臨床表現(xiàn)，不能一味地見血止血，以免因藥傷正。在選擇用藥方面把握以下原則：

2.1.1 依炭藥存性選藥

藥均有藥性，炒炭后仍然存性。炭藥的藥性分兩部分［7］：一部分是炒炭之后的“獲得之性”，具有固澀止血的作用，這是炭藥的共性；另一部分是炒炭后保留生藥的“固有之性”。藥物的固有特性，是崩漏治療中辨證使用藥物的物質(zhì)基礎(chǔ)。蒲黃，《本草綱目》記載其“止血，消瘀血”，“通經(jīng)脈，止女子崩中”。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明［8］，蒲黃炒炭存性，使大部分活血物質(zhì)轉(zhuǎn)化為止血物質(zhì)，既能行血，又能止血，止血而不留瘀，適合于血瘀型崩漏。

2.1.2 從崩漏的病因病機(jī)選藥

崩漏的病因病機(jī)可分為虛、熱、瘀。虛證多用杜仲炭、續(xù)斷炭、狗脊炭；養(yǎng)血固經(jīng)多用熟地炭、當(dāng)歸炭、白芍炭。屬熱之崩漏常配以生地炭、丹皮炭，或清熱解毒的銀花炭、貫眾炭，或清熱燥濕的黃柏炭、黃連炭、黃芩炭等。屬瘀的崩漏常佐以理氣化瘀之香附炭、元胡炭等，活血祛瘀的茜草炭、蒲黃炭等。

2.1.3 根據(jù)炭藥的歸經(jīng)選藥［9］

肝陽偏亢，迫血妄行的可選用茜草炭、地榆炭、側(cè)柏炭、棕櫚炭、蒲黃炭等；如脾腎不足，選用白茅根炭、艾葉炭、血余炭。

綜上所述，選用藥物既要考慮炭藥的固有特性，又要結(jié)合崩漏的病因病機(jī)，并兼顧藥物的歸經(jīng)，使既達(dá)到止血之效，又符合崩漏病機(jī)之需要。

2.2 炭藥在崩漏治療中的局限性

炭藥用于崩漏治療的利弊，歷來醫(yī)家觀點(diǎn)不一。有人認(rèn)為炭藥屬固澀之品，止血的同時(shí)易于留瘀，留瘀后又導(dǎo)致諸多變癥，故主張不用或少用為佳。在崩漏大出血的情形下，固然需要止血，但不可將炭藥簡(jiǎn)單堆砌，濫用炭類藥物，專事固澀，反而導(dǎo)致離經(jīng)之血瘀阻，故炭類藥物需合理應(yīng)用。有些醫(yī)家根據(jù)紅見黑止的說法，喜歡將一切生藥炒炭，但現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，不是所有的生藥經(jīng)炒炭后，都能達(dá)到止血的目的，有些藥物經(jīng)過炒炭后止血作用反而下降，如側(cè)柏葉生用能明顯縮短凝血時(shí)間，炒炭后效力反而差。所以不要讓“血見黑則止”的固有模式，限制了炭藥的臨床用藥思路。

3 結(jié)語

崩漏治療依賴炭藥，在臨床上既要看到炭藥對(duì)癥治療的止血效果，更應(yīng)認(rèn)識(shí)到炭藥的局限性，了解這些可以幫助我們?cè)诒缆┲委熯^程中正確評(píng)價(jià)和使用炭藥，發(fā)揮其在崩漏治療過程中的作用，取其長(zhǎng)，避其短，使利弊兼顧，提高崩漏的臨床療效。

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