呂宏達(dá)

（蘇州市高新區(qū)橫塘人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

手部外傷是臨床外科最主要的疾病之一，其主要為患者在日常的工作學(xué)習(xí)中由于機(jī)器損傷或者其他意外造成的傷害，傳統(tǒng)的治療方法為進(jìn)行單純的清創(chuàng)即可，但由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)斷指修復(fù)的希望增加，不僅應(yīng)治療患者斷指，而且要求一定的美觀大方。本研究選擇我院患者進(jìn)行研究，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月-2011年7月在我院進(jìn)行治療的嚴(yán)重?fù)p毀末節(jié)斷指患者進(jìn)行研究，其中男性17例，女性14例，年齡分布為（36.7±10.6）歲，最大年齡為54歲，最小年齡為14歲，所有研究對(duì)象均自愿參加本研究。

1.2 手術(shù)方法

（1）斷指去除表皮層和部分真皮層；（2）斷指是用克氏針固定；（3）斷指取出后，不借用腹部皮瓣，用凡士林紗布多層包裹，1周后解開紗布，觀察血運(yùn)；（4）對(duì)于嚴(yán)重毀損末節(jié)斷指進(jìn)行腹部皮瓣治療時(shí)應(yīng)注意皮瓣大小及功能的設(shè)計(jì)，針對(duì)患者病情選擇合適的腹部皮瓣。嚴(yán)重毀損末節(jié)斷指患者在手術(shù)過程中應(yīng)充分注意對(duì)傷口的徹底清洗，防止由于清洗不凈引起的感染，甚至繼發(fā)性壞死。對(duì)于存在骨折的患者應(yīng)盡量了解患者的解剖位置，以便在手術(shù)過程中充分注意。對(duì)于廣泛性神經(jīng)受損的患者應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。在手術(shù)后應(yīng)采用繃帶和膠布進(jìn)行固定，待患者疼痛減輕的情況下進(jìn)行適量的下床運(yùn)動(dòng)。采取合理的功能鍛煉進(jìn)行恢復(fù)，必要時(shí)可采用夾蒂進(jìn)行輔助治療。

2 結(jié)果

研究人群31例嚴(yán)重毀損末節(jié)斷指進(jìn)行腹部皮瓣有針對(duì)性的再植治療后全部成活，未出現(xiàn)皮瓣撕脫、壞死和感染。存在部分患者由于遠(yuǎn)端邊緣出現(xiàn)小面積壞死，經(jīng)有針對(duì)性治療后獲得良好的治療效果，且斷指外觀也令患者滿意。

3 討論

臨床上，對(duì)于斷指的皮膚移植一般采用皮瓣。皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)在于其血液供應(yīng)及附著的皮下脂肪組織都是齊全的，是比較完整的組織，所以在斷指皮膚應(yīng)用中比較常見。皮瓣形成和移植治療中，有一部分叫做蒂部的組織可以與自身相連，而且暫時(shí)進(jìn)行血液供給和營養(yǎng)供給，這個(gè)部分是為了能夠?qū)τ谘汗?yīng)保持循環(huán)，其他部分基本在面上就可和本體進(jìn)行分離。通過這個(gè)部分在斷指移植的過程中就可以提供暫時(shí)的血液供給和營養(yǎng)供給了。這樣一來，患者在接受移植完成前就可以暫時(shí)使用這個(gè)部分來進(jìn)行供給，等到受創(chuàng)皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣以后，在進(jìn)行新的血供后，才可以將蒂部切斷，這樣一個(gè)過程就是皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。當(dāng)皮瓣在移植處愈合后3周左右，又逐漸建立起新的血液循環(huán)系統(tǒng)，這時(shí)就可以切斷蒂部，皮瓣移植過程也就結(jié)束了。當(dāng)然也有些皮瓣不斷蒂，也可以維持?jǐn)嘀傅难汗┙o和營養(yǎng)供給，這種情況比較常見，比如像局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或推進(jìn)皮瓣等［1］。

下腹部皮瓣主要來源于人體本身，這樣不會(huì)出現(xiàn)排異現(xiàn)象也可以更快地恢復(fù)，這些皮瓣主要是下腹部一側(cè)的皮膚組織，而且一般取的過程中會(huì)在患者腹部的同側(cè)進(jìn)行截取，因?yàn)槠ぐ臧ǜ贡跍\動(dòng)、靜脈和旋髂淺動(dòng)、靜脈這些以同側(cè)更加符合斷指對(duì)于皮膚的適應(yīng)性。一般在手術(shù)截取時(shí)，可以采用上端平臍，下端腹股溝韌帶下2～4cm的位置進(jìn)行，內(nèi)側(cè)為腹中線，外側(cè)平髂前上棘下腹部皮瓣供皮面積大，含較多的皮下脂肪組織，供皮區(qū)創(chuàng)面多能直接拉攏縫合，因此適于四肢較大創(chuàng)面的修復(fù)，但血管變異較多。在對(duì)于斷指的皮瓣移植治療過程中，要對(duì)于患者的深部組織進(jìn)行有效保護(hù)，而且因?yàn)楦共康钠ぐ旯?yīng)面積小而且有一定的小指，故在移植治療過程中應(yīng)加倍注意。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理應(yīng)十分重視，術(shù)前除全身準(zhǔn)備外還需要進(jìn)行技術(shù)和設(shè)備的準(zhǔn)備［2-3］，主要包括小血管吻合技術(shù)，以及手術(shù)顯微鏡外科器械等，移植部位的準(zhǔn)備，進(jìn)行腹部移植部位又有兩種情況，一是無菌創(chuàng)面另一種是新鮮創(chuàng)傷，在后一種創(chuàng)面移植游離皮瓣時(shí)要考慮創(chuàng)傷組織的損傷時(shí)間、程度及復(fù)雜性，如無把握，不要勉強(qiáng)施行這種手術(shù)。一般而言，在臨床上手部小面積皮膚缺損修復(fù)相當(dāng)困難，因?yàn)槭植康纳窠?jīng)功能比較強(qiáng)大，在運(yùn)用的時(shí)候一有不慎就會(huì)形成一定的缺憾，所以只能運(yùn)用腹部皮瓣來完成，這種皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，對(duì)于急診創(chuàng)傷的手部創(chuàng)面和感染的手部創(chuàng)面均可應(yīng)用，可減少感染的危險(xiǎn)性。斷指皮瓣移植手術(shù)后對(duì)于患者全身情況進(jìn)行密切觀察，注意皮膚的排異功能，對(duì)于手術(shù)過程中出現(xiàn)疼痛等其他放映的患者應(yīng)需要密切注意其皮瓣血液的變化并預(yù)防感染。術(shù)后保溫非常重要，皮瓣局部應(yīng)注意保暖。維持功能位或根據(jù)手術(shù)部位適當(dāng)調(diào)整，以保證患者動(dòng)脈供血且利于靜脈回流。禁止患者側(cè)臥位，防止出現(xiàn)皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血而壞死，使患者密切配合治療，及時(shí)糾正治療和康復(fù)過程中不正確姿勢(shì)［3-4］。

可見采用腹部皮瓣進(jìn)行嚴(yán)重毀損末節(jié)斷指進(jìn)行再植治療臨床療效較好，而且不用縫合血管，有利于沒有縫合血管設(shè)備的基層醫(yī)院開展手術(shù)，應(yīng)加強(qiáng)臨床推廣。

［1］杜克，王寧志.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1955：683-685.

［2］朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué)［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：248-250.

［3］張高孟，顧玉東，張麗銀，等.下腹部軸型交叉皮瓣在手外科的應(yīng)用［M］.上海醫(yī)學(xué)，2007；14（4）：187-188.

［4］侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解［M］.第1版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：60-61.

［5］李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：65.