汪清華

（深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院 骨外科，廣東 深圳 518109）

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，占全身骨折的1.31%[1]。多由高處跌下或跳下，足跟著地壓縮所致，少數(shù)為撕脫骨折。跟骨結(jié)節(jié)水平骨折又稱為“鳥(niǎo)嘴型”骨折，是跟骨撕脫骨折的一種。如果撕脫骨塊較小則不會(huì)影響跟腱功能，骨折塊較大且向上傾斜移位時(shí)則可嚴(yán)重影響跟腱功能。我院近年來(lái)采用加壓螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療跟骨結(jié)節(jié)水平骨折取得了較好的效果，可以有效地恢復(fù)患者跟腱功能狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2009年1月－2010年10月收治的44例閉合性跟骨結(jié)節(jié)水平骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均有明確外傷史且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。44例患者中男16例，女28例；年齡18～63歲，平均（41.2±12.0）歲；致傷原因均為高處墜落；患肢位于左側(cè)21例，右側(cè)23例?；颊吲R床表現(xiàn)為患肢足跟及踝部周?chē)M織腫脹疼痛，足踝部的功能受限，行走功能障礙。

1.2 手術(shù)治療

術(shù)前攝跟骨側(cè)位及軸位X線片，了解骨折類(lèi)型，制定手術(shù)治療方案，選擇合適的鋼絲張力帶。患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，采用延長(zhǎng)外側(cè)L形切口，切口始于外踝尖上方6cm的后中線，向遠(yuǎn)端并輕度向前，在足跟90°轉(zhuǎn)彎沿足跟外側(cè)緣止于第五跖骨基底。切開(kāi)皮膚及皮下組織，自骨膜下剝離皮瓣，顯露骨折部。用骨膜剝離器掀起跟骨外側(cè)壁，顯露距下關(guān)節(jié)以及整個(gè)跟骨外側(cè)壁，可見(jiàn)跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折且向上移位。清理骨折端的軟組織及淤血塊，以距骨下關(guān)節(jié)面為參照物，使后關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常的對(duì)合關(guān)系，用2枚克氏針將跟骨丘部和距骨固定，恢復(fù)正常的Bohler角和Gissane角。然后在跟骨結(jié)節(jié)處軸向打入1枚斯氏針，向遠(yuǎn)側(cè)牽引并旋轉(zhuǎn)，使跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位，再將其擊入距骨臨時(shí)固定，然后用拇指向內(nèi)側(cè)擠壓令外側(cè)壁復(fù)位，恢復(fù)跟骨寬度。在C型臂X光機(jī)透視下確認(rèn)骨折斷端吻合良好，且導(dǎo)針固定位置良好。在跟骨結(jié)節(jié)骨折線遠(yuǎn)端處牽引鋼絲張力帶一端與已固定好的克氏針進(jìn)行“8”字型交叉捆綁，之后將多余的克氏針一端彎曲向前，待鋼絲張力帶置入穩(wěn)固后再置入相應(yīng)長(zhǎng)度的加壓螺釘，待加壓螺釘全部進(jìn)入骨折塊后退出導(dǎo)針。放松止血帶，仔細(xì)止血，沖洗傷口，置入2枚膠管引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后將患者抬高，有利于血液循環(huán)，術(shù)后48～72h可拔除引流管。術(shù)后18～21d拆線，4周后開(kāi)始不負(fù)重行走，術(shù)后12周可給予完全負(fù)重練習(xí)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7d，預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組44例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后出現(xiàn)2例切口皮膚感染，給予抗感染、清創(chuàng)處理后痊愈，無(wú)骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間26～58d。隨訪12～18個(gè)月，踝部功能按照Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，結(jié)果達(dá)優(yōu)者33例，達(dá)良者9例，達(dá)差者僅有2例，本組患者優(yōu)良率為95.5%。

3 討論

跟骨骨折多因高處跌下時(shí)足跟直接著地壓縮所引起，少數(shù)患者可發(fā)生撕脫骨折。跟骨在足部整體功能上起著重要作用，它承受自距骨傳導(dǎo)的負(fù)荷。因其在后踝關(guān)節(jié)的后方，為小腿三頭肌提供較長(zhǎng)的力臂，以滿足步行需要。同時(shí)它還是構(gòu)成足弓的主要部分，使得足部富有彈性，以緩解震蕩。當(dāng)患者從高處落下，足尖著地，腓腸肌突然收縮，跟腱猛然向上牽拉引起跟骨結(jié)節(jié)水平骨折，由于受傷部多為外部銳器損傷故常見(jiàn)閉合性骨折。閉合性跟骨結(jié)節(jié)水平骨折臨床多見(jiàn)足跟部的劇烈疼痛、腫脹，局部有淤血和壓痛，足內(nèi)、外翻活動(dòng)功能完全喪失[2]。由于閉合性跟骨結(jié)節(jié)水平骨折的發(fā)病機(jī)制及骨折特點(diǎn)，使得其治療方法也與其它跟骨骨折類(lèi)型有所不同，在臨床治療時(shí)應(yīng)注重跟骨骨折端的解剖復(fù)位，同時(shí)給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對(duì)于早期鍛煉、骨折斷端功能恢復(fù)也十分重要[3]。

本研究采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位、加壓螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療，手術(shù)結(jié)果顯示該法具有良好的治療效果且術(shù)后并發(fā)癥較少。本組44例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后除了2例切口皮膚感染患者外，無(wú)骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12～18個(gè)月，踝部功能按照Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，結(jié)果達(dá)優(yōu)者33例，達(dá)良者9例，優(yōu)良率為95.5%，治療效果十分理想。本法通過(guò)鋼絲張力帶內(nèi)固定骨折斷端，可以有效對(duì)抗跟腱部對(duì)骨折斷端的牽拉力，避免術(shù)后骨折愈合不良及功能鍛煉延遲的發(fā)生；同時(shí)加壓螺釘輔助鋼絲張力帶置入骨折斷端可以強(qiáng)化骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性，能夠提高加壓固定對(duì)跟骨結(jié)節(jié)骨折端吻合的準(zhǔn)確性，有利于促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合。該法相對(duì)于其它手術(shù)方法如手法閉合復(fù)位，具有更準(zhǔn)確的解剖復(fù)位及跟腱張力抵抗力，可以有效改善術(shù)后腓腸肌的張力和踝關(guān)節(jié)功能；較克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏外固定降低了術(shù)后骨折塊再骨折的可能性，且可以較早地進(jìn)行功能鍛煉，降低了術(shù)后并發(fā)癥及愈合不良的發(fā)生率；較單純手術(shù)切開(kāi)行加壓螺釘內(nèi)固定具有更強(qiáng)的對(duì)抗跟腱對(duì)骨折塊的牽引力，可以更有效地保護(hù)骨折端在術(shù)后不被跟腱自身牽引力所牽拉移位，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了更多機(jī)會(huì)。此外，該法手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，不需要特殊的手術(shù)器械，在我國(guó)基層醫(yī)院即能夠很好地推廣開(kāi)展，具有良好的適應(yīng)性和選擇性。

[1]袁志根，蔣國(guó)安.跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥原因探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，2（6）：50-52.

[2]張斌，李昌坤.跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，16（35）：448-450.

[3]李茂.小切口復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨骨折80例臨床分析[J].山西醫(yī)藥：下半月，2011，23（6）：245-246.