鄒吉林，陳詠真，張志剛

（江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215009）

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見于老年人，是對(duì)老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一。本院骨科于2010年9月～2012年3月對(duì)36例老年骨粗隆間骨折患者采用閉合復(fù)位、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，其中男12例，女24例；年齡65～85歲，平均75歲。均為自行摔傷2周內(nèi)入院。骨折按照Evans分型［1］II型：6 例、IIIA 型：12例、IIIB 型：8 例、IV 型：8例、V型2例。左側(cè)l9例、右側(cè)17例。合并疾病：高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎及糖尿病。傷后至手術(shù)時(shí)間4～13d。本組患者均采用牽引架輔助下閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，置于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋牽引復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子上方5～6 cm做5 cm縱向切口，沿肌纖維方向分開臀中肌及臀小肌，觸及股骨粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂點(diǎn)中央或稍內(nèi)側(cè)確定為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針后手動(dòng)擴(kuò)髓，將PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，C型臂透視下調(diào)整主釘?shù)纳顪\及前傾角，以便螺旋刀片在合適的位置打人股骨頸。透視確定螺旋刀片的導(dǎo)針位于股骨頸約中下1／3處，股骨外側(cè)皮質(zhì)開口，將選好長(zhǎng)度的旋轉(zhuǎn)片處于解鎖狀態(tài)直接擊入、扭緊，鎖定刀片，再鎖好遠(yuǎn)端1枚交鎖釘并上好尾帽，放置皮片引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第二天拔除引流管及復(fù)查術(shù)后X線片后，即扶助行器下地行走。囑患者進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)，7 d后拄拐不負(fù)重行走，每3個(gè)月X線復(fù)查，骨折愈合后方負(fù)重行走。

2 治療結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為45～105 min，平均55 min，術(shù)中出血45～265 m L，平均105 m L。36例隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間6～18個(gè)月，平均8.7個(gè)月，無傷口感染、固定系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂及骨質(zhì)切割等發(fā) 生。療效參照Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)22例，良10例，可4例，優(yōu)良率88.9%。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀 股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，老年患者多伴有骨質(zhì)疏松、骨量減少及多種或多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，治療難度顯著增加。保守治療高齡患者長(zhǎng)時(shí)間臥床引起全身并發(fā)癥及骨質(zhì)疏松程度加重的發(fā)生率。復(fù)位不當(dāng)，易發(fā)生髖旋轉(zhuǎn)畸形、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下肢變短等后遺癥。為了能獲得較好的復(fù)位，較牢固的內(nèi)固定，并能進(jìn)行早期功能鍛煉，方便日常生活及護(hù)理，降低病死率及致殘率，高齡骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折治療原則是簡(jiǎn)單有效的固定及術(shù)后早期功能鍛煉［2］。

DHS內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折理想方法之一，以往臨床上我們采用最多的內(nèi)固定方式為DHS［3］，雖然固定牢靠，但隨訪發(fā)現(xiàn)高齡骨質(zhì)疏松患者容易發(fā)生內(nèi)固定失效或骨折處內(nèi)翻畸形。究其原因是DHS的偏心固定及釘板結(jié)構(gòu)生物力學(xué)特點(diǎn)，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定物握持力降低、穩(wěn)定性差，更易出現(xiàn)頭切割或螺釘退出現(xiàn)象。同時(shí)DHS手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、抗旋轉(zhuǎn)作用差，有報(bào)道中度骨質(zhì)疏松患者中有27.3%出現(xiàn)頭切割現(xiàn)象，而重度骨質(zhì)疏松患者均可出現(xiàn)不同程度的松動(dòng)與切割。我們認(rèn)為對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者特別是不穩(wěn)定型，慎用DHS內(nèi)固定。

PFNA是微創(chuàng)固定系統(tǒng)，PFNA是由AO倡導(dǎo)，主要針對(duì)老年骨質(zhì)疏松者研制而成的股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干骨折的骨質(zhì)疏松患者，PFNA的最佳適應(yīng)證是高齡骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的患者［4］，它在PFN基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，其優(yōu)勢(shì)是：①將近端鎖釘為1片螺旋刀片，同時(shí)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)兩功能。螺旋刀片是“打入”，而非“旋入”，能壓緊周圍松質(zhì)骨，刀片可以自動(dòng)鎖定。PFNA即使是對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，避免了可能發(fā)生的螺釘松動(dòng)或“Z”效應(yīng)。②PFNA主釘有60°的外偏角、盡可能長(zhǎng)的尖端及可屈性凹槽設(shè)計(jì)，操作較傳統(tǒng)髓內(nèi)釘更簡(jiǎn)單、出血少、手術(shù)時(shí)間短，避免了對(duì)骨折端骨膜和軟組織的剝離；減少了骨折不愈合率；降低了術(shù)中、術(shù)后股骨干骨折發(fā)生率。③遠(yuǎn)端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，術(shù)后可早期功能鍛煉，減少了高齡患者臥床的時(shí)間。

綜上所述，F(xiàn)NA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折操作簡(jiǎn)單、出血較少、手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固、療效滿意，能有效解除患者疼痛，術(shù)后可早期功能鍛煉，是老年人股骨粗隆間骨折一種理想的治療方法。

［1］陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興 .外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：986.

［2］繆昌杰，饒敬亮，朱獻(xiàn)忠，等.PFNA治療股骨粗隆間骨折147例療效分析［J］.骨科，2011，2（2）：90～91.

［3］汪洋，周福怡.DHS內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折29例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2007，28（2）：20～21.

［4］陶然，劉瑤，周振宇，等 .防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的初步研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（2）：191～193.