譚旭宏

（貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

中醫(yī)素有“腎為先天之本，脾為后天之本“一說，先天之本，秉承于父母，從某種意義上講，不能更改，無法選擇；而脾為后天之本，即后天的調養(yǎng)直接影響脾胃運行，對機體體質及疾病的恢復起到不可估量的作用。在重癥醫(yī)學科，對這一理論有了更深一步的認識，并通過對脾胃的調治而對整個疾病的恢復治療起到積極的作用。

1 患者自身腸功能障礙

患者進入ICU，姑且不論其有無胃腸道方面疾病，就其因病情危重，長時間臥床所致胃腸動力缺乏，消化功能必然受到影響；而且大多伴有嚴重的感染，需要抗生素的大量、聯(lián)合應用，腸道菌群很容易發(fā)生失調，甚至出現(xiàn)偽膜性腸炎；加之呼吸機的應用，更容易導致胃腸脹氣，加重消化功能的障礙。以上種種因素均可直接導致腸道功能的障礙、紊亂，嚴重者發(fā)生腸道功能衰竭。而西醫(yī)在腸功能改善方面常用消化酶、活菌疫苗；在糾正菌群失調方面除上述活菌疫苗外，往往給予甲硝唑、去甲萬古霉素的應用。但本身這兩種藥物也可能導致患者胃腸道的不耐受，加重胃腸功能障礙。中醫(yī)則在這環(huán)節(jié)起到舉足輕重的作用。臨床上患者多表現(xiàn)為胃腸脹氣、腹?jié)M痛，或鼻飼管內引流物增多，腸鳴音減弱或消失、腹腔內壓力增高等，上述癥狀多從屬于中醫(yī)“痞滿”范疇。病因病機多為肝胃不和、脾胃虛弱、飲食積聚等，臨床上可根據(jù)不同證型分別給予疏肝和胃、健脾益氣、化食導滯等治則辨證施治。

2 膿毒血癥、ARDS、MODS、MOF等嚴重疾病的治療方面

腸道動力學說的概念最早是由Meakins和Marshall提出的，腸道是機體最大的細菌和毒素庫，腸道有可能是MODS菌血癥的來源。另外MODS菌血癥的細菌往往與腸道菌群一致。因此Meakins和Marshall，提出腸道可能是MODS發(fā)生發(fā)展的動力器官。在感染、創(chuàng)傷、休克時，即使沒有細菌的移位，腸道內毒素的移也位也將激活腸道及其相關的免疫反應，導致大量炎癥介質的釋放。膿毒血癥、ARDS、MODS、MOF等嚴重疾病的啟動環(huán)節(jié)是一致的，那就是全身炎癥反應綜合征[1]。胃腸道功能衰竭是嚴重創(chuàng)傷、休克、感染后并發(fā)癥，也是腸源性感染和全身炎癥反應綜合征的重要環(huán)節(jié)[2]。故減少腸道菌群的吸收，保持腸道的通暢，也是減少導致Sirs瀑布效應的關鍵。而西醫(yī)對腸道炎癥介質的抑制無特別的治療方法，目前治療方法的探究包括：有應用肺表面活性物質（PS）替代治療ALI／ARDS已獲得了一些成功，但實際臨床中因為種種因素限制其推廣應用[3]，吸入一氧化氮及其他的血管擴張劑包括硝普鈉、前列腺素E1的臨床驗證也沒有證明有明顯效果。烏司他丁抗Sirs反應需要大劑量，價格昂貴，普及受到質疑[4]。而中醫(yī)恰恰在這方面填補了這一空白。根據(jù)“肺與大腸相表里”的原理，通過通腑泄熱，活血化瘀等治則，及時清除腸道炎癥介質，同時改善腸道血液循環(huán)，減輕腸壁水腫，防止菌群移位等發(fā)生。炎癥介質的瀑布效應及時控制，有利于ARDS疾病的治療。于是在這方面有諸多研究。臨床上應用中藥通腑瀉下、活血化瘀在臨床上取得了較好的療效。如大黃煎劑觀察對ARDS的療效觀察也證實了這一點。而重癥胰腺炎的治療，中醫(yī)芒硝外敷、中藥清胰湯等應用已經(jīng)在臨床上得到大家的認可與共識。

3 患者進行呼吸機脫機訓練階段

長時間應用呼吸機輔助通氣患者，成功脫機是ICU的另一大難題。而對于基礎疾病基本控制，需要脫機訓練的患者，最主要要進行相關的膈肌等呼吸機功能的鍛煉、四肢功能的鍛煉，而這些鍛煉的基礎就在于肌肉組織的正?；謴汀ｉL時間臥床患者或多或少會出現(xiàn)部分肌肉的萎縮，長時間呼吸機的輔助通氣也導致了呼吸機依賴、呼吸肌肉的麻痹?！秲冉?jīng)·素問·太陽陽明論篇第二十九》原文提到：帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經(jīng)，必因於脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水榖氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。脾者，土也，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時”，四肢肌肉包括膈肌肌肉的恢復需要脾胃的正常運行，調理脾胃的重要性不言而喻。臨床上通過中藥、胃腸功能的推拿等方式調理脾胃，并開始肌肉的康復訓練，逐步實施脫機訓練。通過對中醫(yī)調理脾胃之治療組對照無中醫(yī)治療脾胃的對照組，在脫機訓練成功率比例明顯高于后者。

重癥醫(yī)學的確是在西醫(yī)治療中有著不可替代的作用，但對于其中的某些病癥、某些環(huán)節(jié)，中醫(yī)有它明顯的優(yōu)勢，中藥藥材一般相對西藥便宜，取材廣泛，某些中醫(yī)手段如針灸、推拿等更是經(jīng)濟實用，也方便教學，有利于推廣。但是，目前在重癥醫(yī)學領域，中醫(yī)的治療并未規(guī)范化，方藥的選用也是仁者見仁、智者見智，也有一些隨意性，可能這也導致了有時療效的不確切。所以，在該領域里，規(guī)范化治療，細化治療可能是從事這一專業(yè)人員的努力的方向與目標。

[1]李玉梅.急性呼吸窘迫綜合征免疫調節(jié)的分子機制研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，（15）：21.

[2]高偉，顧勤，酈永.中醫(yī)藥在危重病中的治療和研究現(xiàn)狀[J].甘肅中醫(yī)，2005，（5）：34.

[3]晉大鵬.肺表面活性物質相關蛋白A研究進展[J].中國畜牧獸醫(yī)，2009，（4）：15.

[4]車麗燕，李永春.烏司他丁治療急性肺損傷的研究進展[J].實用藥物與臨床，2006，9（5）：18.