李云華，王志祥，羅慶文 指導(dǎo):陳喬林

(1．云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500，2．云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明 650021)

肺栓塞是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾患。［1］

云南省名中醫(yī)陳喬林教授，為全國(guó)第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。陳教授運(yùn)用中醫(yī)辨證辨病，配合西醫(yī)藥的方法治療慢性肺栓塞療效較好，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:

1 注重補(bǔ)肺氣以運(yùn)肺，善用黃芪

“肺栓塞”的重點(diǎn)應(yīng)該是“血栓”，治療主要應(yīng)針對(duì)“瘀血”，應(yīng)該重用活血化瘀藥。但陳喬林教授治療慢性肺栓塞時(shí)卻把重點(diǎn)放在“補(bǔ)肺氣”上，他認(rèn)為:在辨證論治的時(shí)候，要注重臟腑的主要功能。于肺臟而言，特別強(qiáng)調(diào)肺主氣，朝百脈，主治節(jié)。肺主氣，不僅主呼吸之氣，還主一身之氣，對(duì)于全身的氣機(jī)調(diào)節(jié)有重要作用，能夠灌注心脈以助心行血。肺氣充沛，氣機(jī)調(diào)暢，則血運(yùn)正常，肺氣虛弱，不能助心行血，導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢，甚至血脈瘀滯。在“肺氣虛”的情況下單純的“化瘀”是沒用的。之所以注重補(bǔ)肺氣，是要強(qiáng)調(diào)肺氣的推動(dòng)作用，使之運(yùn)行順暢，再加上適當(dāng)?shù)幕钛觯拍芷鸬捷^好的作用。

治療慢性肺栓塞時(shí)，陳喬林教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)用善補(bǔ)肺氣之品，在補(bǔ)肺氣藥品之中善用黃芪。他認(rèn)為:補(bǔ)氣藥有善補(bǔ)肺氣、脾氣、心氣等不同，各藥品又兼有養(yǎng)陰、生津、養(yǎng)血等不同功效。選擇主入肺經(jīng)之品，力專而效著。然人參、黃芪均為補(bǔ)肺之品，為何偏愛黃芪?原因有三:其一、《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣”， 《醫(yī)學(xué)啟源》說人參“善治短氣，非升麻為引用不能補(bǔ)上升之氣”，可見其重要區(qū)別就在于“升氣”。黃芪除有補(bǔ)肺氣的功效外，可輔助肺氣宣發(fā)，提壺揭蓋，以升為降，恢復(fù)因氣虛所致的升降失司;其二、因肺主皮毛，久病肺疾者，往往肺氣虛而衛(wèi)外不固，選用黃芪是因其能益衛(wèi)固表;其三、黃芪、黨參相配，二藥均入脾、肺二經(jīng)，除同補(bǔ)肺氣之外，還能甘溫補(bǔ)中，促健運(yùn)，以利氣血生化之源，防止痰液生成，另外，如《施今墨對(duì)藥》所說:“黨參偏于陰而補(bǔ)中，黃芪偏于陽(yáng)而實(shí)表。二藥相合，一里一表，一陰一陽(yáng)，相互為用，其功益彰，共奏扶正補(bǔ)氣之功。”

2 運(yùn)用蟲類藥通肺絡(luò)

治療慢性肺栓塞時(shí)，陳喬林教授運(yùn)用蟲類藥與其他活血化瘀藥配伍以通肺絡(luò)。他認(rèn)為:瘀血時(shí)間長(zhǎng)，則堅(jiān)固難拔，必需用蟲類藥搜剔通瘀散結(jié)，而桃仁、紅花、川芎之輩雖能行氣活血，但破血逐瘀、消癥散積的功效卻不能與之相提并論。蟲類藥物藥性峻猛，走而不守，水蛭、虻蟲、地龍之輩，方劑中僅一兩味即可，卻能起到畫龍點(diǎn)睛之效。

3 適當(dāng)寬胸宣痹、養(yǎng)陰潤(rùn)肺

治療慢性肺栓塞時(shí)，陳喬林教授注重肺的“宣”、“潤(rùn)”、“運(yùn)”，以“運(yùn)肺”為主，適當(dāng)寬胸宣痹、養(yǎng)陰潤(rùn)肺。肺為華蓋，在五臟六腑中位置最高，其宣發(fā)肅降作用中，宣發(fā)顯得尤為重要，因?yàn)橥ㄟ^肺氣的宣發(fā)，才能將水精向上向外布散，頭面諸竅、皮毛肌腠才能被濡潤(rùn)，從而使全身氣機(jī)調(diào)暢。肺為清虛之臟，喜潤(rùn)惡燥，故常用潤(rùn)肺之品。

4 主張中西醫(yī)結(jié)合治療

2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南主要是針對(duì)急性肺栓塞。而慢性肺栓塞到目前為止，還沒有公認(rèn)的明確的定義 (Ribiro等的研究證明急性肺栓塞的患者肺動(dòng)脈壓經(jīng)過38d才能達(dá)到一穩(wěn)定水平［2］，提示急性肺栓塞的病程需要40d左右才能穩(wěn)定)。在治療上專門針對(duì)慢性肺栓塞的指南尚未出臺(tái)，口服法華林是一項(xiàng)基礎(chǔ)的治療，其他的方法似乎還沒有深入開展研究。中醫(yī)對(duì)該病的研究也十分局限，缺乏療效確切的方藥，缺乏大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)。

鑒于以上原因，陳喬林教授在中醫(yī)辨證辨病診療過程中仍然鼓勵(lì)患者堅(jiān)持口服法華林并監(jiān)測(cè)凝血功能，主張中西醫(yī)結(jié)合治療以提高臨床療效，減輕患者病痛，為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺栓塞的研究提供一個(gè)思路。

病案舉例:患者楊某，男，84歲。2008年9月因“暈厥”住院搶救，診斷為:右肺動(dòng)脈主干栓塞伴肺梗死，經(jīng)溶栓、抗凝等治療好轉(zhuǎn)后出院。出院后長(zhǎng)期口服“法華林”并監(jiān)測(cè)凝血功能?；颊叨啻螐?fù)查胸部CT及血管B超，均無肺栓塞及靜脈血栓征像。直至2010年2月復(fù)查胸部CT提示:右肺下葉外側(cè)基底段動(dòng)脈近段可見充盈缺損肺栓塞征象，雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲提示:左股靜脈管壁見少量附壁強(qiáng)回聲陳舊血栓。2010年7月再次復(fù)查胸部CT提示左肺動(dòng)脈主干，右肺上葉后段、右肺下葉背段肺動(dòng)脈可見多發(fā)充盈缺損征象。患者于2010年9月到我院就診，癥見氣短喘促，動(dòng)則益甚，胸悶不舒，不咳，無痰，寢食二便均可，口唇紫紺，舌質(zhì)偏紅，舌底絡(luò)脈迂曲，少苔，脈細(xì)弦稍數(shù)。陳喬林教授辨證為氣陰兩虛、血瘀胸痹，擬補(bǔ)肺氣、養(yǎng)肺陰、活血通瘀、寬胸宣痹為治法，方藥:黃芪100g，黨參60g，麥冬15g，五味子10g，玉竹15g，桃仁10g，水蛭10g，瓜蔞子15g，瓜蔞皮15g，紅花10g，炒枳殼30g，甲珠10g，蘇木20g，桔梗10g。之后一直以該方為主進(jìn)行隨證加減治療。2010年11月復(fù)查胸部CT未見明顯肺內(nèi)栓塞。2011年8月再次復(fù)查胸部CT亦未見明顯肺內(nèi)栓塞。

就此病例來看，患者2008年9月肺血栓栓塞溶栓成功后，于2010年2月再次出現(xiàn)下肢靜脈血栓及肺血栓栓塞，直至2010年7月肺血栓栓塞部位增多，符合慢性肺栓塞反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。該患者從2008年9月患病后，一直口服法華林治療，但慢性肺栓塞仍然復(fù)發(fā)并持續(xù)存在，在大劑量補(bǔ)肺氣的中藥方藥作用下，西藥“法華林”及中藥的活血化瘀藥最終相得益彰，使瘀血得化，最終氣血運(yùn)行通暢而病愈。

［1］復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委會(huì)，陳灝珠，等．實(shí)用內(nèi)科學(xué):第12版［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1751．

［2］ Ribiro A，Lindmarker P，Johnsson H，et al．Pulmonary embolism:one|year follow|up with echocardiography Doppler and five year survival nalysis［J］．Circulation，1999，99:1325－1330．