姜正艷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 江蘇 南京 210029)

邵銘教授師承國醫(yī)大師徐景藩，從醫(yī)多年，在治療肝病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證用藥輕靈，注重顧護(hù)脾胃，辨病與辨證相結(jié)合，分期論治黃疸型肝炎，療效明顯，筆者跟師學(xué)習(xí)整理導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 分期論治

黃疸型肝炎依照病情的發(fā)展階段可分為黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期，每期各有其特征性表現(xiàn)。

1.1 黃疸前期 多因濕熱疫毒之邪侵襲人體，困遏脾胃，阻滯氣機(jī)，肝失疏泄而表現(xiàn)為乏力，食欲不振，惡心嘔吐等一系列癥狀。此期表現(xiàn)為正盛邪實(shí)，病理因素以濕為主，可表現(xiàn)為“肝膽濕熱”、“肝胃不和”等證型。治療上當(dāng)以清熱化濕，疏肝和胃為主，忌攻伐太過，免傷胃氣。若肝火或濕熱較為明顯，可選用五草湯加減(金錢草、垂盆草、夏枯草、蛇舌草、敗醬草)，慎用龍膽草、龍葵之苦寒之品。肝病傳脾出現(xiàn)腹脹等癥狀時(shí)當(dāng)疏肝理氣，運(yùn)脾降胃，以疏和方(蘇梗、檳榔、枳殼、佛手)理氣而不耗氣傷氣。又胃為多氣多血之腑，氣滯日久生瘀，在治療的基礎(chǔ)上可加用赤芍、當(dāng)歸、丹參、郁金等，活血而不動(dòng)血傷血。若癥狀不著，僅見轉(zhuǎn)氨酶升高，可選用八味降酶湯加減(石見穿、垂盆草、地耳草、蒲公英、升麻、葛根、五味子、烏梅等)。

1.2 黃疸期 此期為疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，決定疾病的預(yù)后。中醫(yī)談到：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治?！?十日內(nèi)當(dāng)祛邪為主，十日以上未退反重者，示瘀熱邪盛，應(yīng)照顧正氣，邪正兼顧。云南名中醫(yī)蘇漣教授指出重型肝炎以陽黃為多見，黃疸久而不退者可表現(xiàn)為陰黃，陽黃濕重于熱者，當(dāng)以淡滲利濕，健脾活血為主，熱重于濕者，當(dāng)以清熱利濕解毒，涼血活血為主，陰黃治以溫陽化濕解毒，兼以活血化瘀[1]。邵師臨床辨治用藥靈活，不拘泥于古法，認(rèn)為此期若邪盛正虧，可表現(xiàn)為腹脹等土敗木乘的癥狀。早期以氣脹為主，朝輕暮重，食后腹脹，治療上當(dāng)芳香開胃，以柴胡疏肝飲或平胃散加減；腹脹明顯者可加用五香丸(五靈脂、香附)或靈丑散(五靈脂、黑丑)以理氣和絡(luò)，化瘀瀉濁。中晚期可出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深、腹水、出血等敗癥。黃疸明顯者，可在基礎(chǔ)退黃的同時(shí)，配合中藥灌腸(大黃10 g，赤芍20 g，薏苡仁30 g，敗醬草30 g，蒲公英30 g，枳殼15 g)?，F(xiàn)代研究亦證明，中藥灌腸在減少體內(nèi)毒血的吸收，促進(jìn)癥狀體征好轉(zhuǎn)，改善實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)防感染及肝性腦病等方面均有效[2]。腹水明顯者，可依鼓脹進(jìn)行治療。主抓肝脾腎三臟，依照腹水的情況，從肝、脾、腎三方面論治。早期以肝脾兩傷證為多見，治療重在補(bǔ)肝化瘀，健脾利水，以歸芍六君子湯為代表方，加用澤蘭、益母草等活血利水，著眼肝脾，兼顧血、水，以達(dá)扶脾利水，養(yǎng)血和肝之功[3]。中期多表現(xiàn)為脾虛水停證，治療上當(dāng)重在健脾運(yùn)中，行水消滯，常以平胃散合五苓散為代表方，利水常以五皮飲加減，藥用：陳皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、車前子、馬鞭草、澤瀉、益母草、玉米須、冬瓜皮等。病久及腎，可表現(xiàn)為肝腎陰虛及脾腎陽虛兩種類型。對(duì)于脾腎陽虛者可取濟(jì)生腎氣丸之意，以川牛膝補(bǔ)腎益氣，活血利尿，車前子甘寒滑利，利水而不傷陰；表現(xiàn)為肝腎陰虛者，病情往往較為復(fù)雜，可選用蘭豆楓楮湯(澤蘭、野料豆、路路通、楮實(shí)子)加減，滋陰又不助水，利水又不傷陰。對(duì)于有出血傾向者，重在涼血止血。若疾病迅速傳變，濕熱疫癘之邪內(nèi)傳營血，直入心包，或熱毒熏蒸，熱移于心，心神擾亂可出現(xiàn)昏迷；肝不藏血，瘀凝于脈絡(luò)，脈絡(luò)損傷，破血妄行可發(fā)生大出血；病情極重者可出現(xiàn)正虛厥脫之象。以上多屬熱毒陰傷，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，當(dāng)以滌清腸道毒素為要，常用大劑量的大黃，并配合解毒涼血，以犀角地黃湯為代表。

1.3 恢復(fù)期 黃疸期，若正盛邪衰，黃疸逐步消退，可轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，臨床上可表現(xiàn)為“濕邪困脾”，“肝郁脾虛”，“胃陰不足”等證型。黃疸消退而仍食欲不振者，多屬熱去濕存，濕邪困脾，當(dāng)芳香化濁或理脾燥濕，可以平胃散加減，另酌加雞內(nèi)金、丹參活血醒脾，木瓜、烏梅行氣醒脾，佩蘭、菖蒲化濕醒脾。傷及脾胃，可表現(xiàn)為 “肝郁脾虛”等土虛木乘之證，當(dāng)健脾利濕，疏肝和胃，可選用歸芍六君子湯或參苓白術(shù)散加減，補(bǔ)虛不忘和肝。此外亦有胃陰不足者，當(dāng)用養(yǎng)胃開胃法，養(yǎng)陰以甘涼為主，如麥冬、沙參、蘆根之屬?；瘽褚晕⑿廖⒖酁橹鳎玳倨?、半夏、佩蘭等。方用沙參麥門冬湯或養(yǎng)胃湯加減，謹(jǐn)記養(yǎng)陰勿過于滋膩，化濕勿過于辛燥。

2 小結(jié)

總之，在臨證治療時(shí)應(yīng)抓住以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：(1)辨病與辨證相結(jié)合。臨證時(shí)充分應(yīng)用各項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)，明確診斷，評(píng)估病情變化，分清輕重緩急，結(jié)合疾病的不同階段，進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。(2)肝脾同調(diào)，顧護(hù)胃氣。仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后篇》中談到：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备纹⑼又薪?，在生理上相互為用。肝主藏血而疏泄，性調(diào)達(dá)，脾胃正常的功能有賴于肝的疏通暢泄。調(diào)肝當(dāng)分清肝、疏肝、柔肝，清肝而不傷胃，疏肝而不耗氣，柔肝而不助濕。調(diào)理脾胃重在恢復(fù)脾胃運(yùn)化腐熟、升清降濁的生理功能，當(dāng)健脾和胃，運(yùn)脾化濕。在肝脾胃同調(diào)的同時(shí)，還應(yīng)分清主次。葉天士指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”。急性黃疸型肝炎往往表現(xiàn)以肝為主，在清肝的同時(shí)兼顧胃氣。病程日久多傷及脾胃，當(dāng)重在調(diào)和脾胃，輔以清肝利濕，活血化瘀等。(3)退黃重在祛濕?！督饏T要略》言：“黃家所得，從濕得之。” 又言：“諸病黃家，但利其小便?！膘顫癫粌H局限于利濕、化濕、燥濕、滲濕，通便亦可祛濕。特別對(duì)于黃疸明顯的患者，通便往往起意想不到的效果。周仲瑛教授亦提出治濕要點(diǎn)在于“治濕宜守”、“治濕忌補(bǔ)”。即辨準(zhǔn)濕邪后，當(dāng)亦守法守方，不宜頻更藥方；濕邪未清時(shí)，禁用滋膩礙胃及助濕生熱之品[4]。

[1]陳文慧，王麗，蘇平.蘇漣教授辨證論治黃疸型肝炎經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2004，25(1)：6～7.

[2]石偉珍，王宇芳.結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥結(jié)腸透析治療慢性重型肝炎對(duì)患者血清內(nèi)毒素與腫瘤壞死因子α等的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，7(8)：935～937.

[3]邵銘.徐景藩治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(3)：343.

[4]郭立中.周仲瑛病機(jī)辨證十三條：濕性纏綿[J].中國中醫(yī)藥報(bào)，2010，5(4)：1.