江耀明(綜述)，楊嗣星(審校)

(1.孝昌縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北孝昌432900;2.武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，武漢430060)

結石是泌尿系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，國內結石患病率為120～6025/10萬[1]，上尿路結石發(fā)病率高于下尿路[2]。近十余年來，微創(chuàng)方法治療上尿路結石迅速發(fā)展，尤其是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡，設備更新?lián)Q代使其使用更加簡單易操作，可以處理泌尿系的大部分結石，在這些領域也積累了豐富的經(jīng)驗。體外碎石作為微創(chuàng)的治療手段亦得到了長足發(fā)展，科技進步使得適應證比前明顯放寬。作為結石的首要治療方法或者(微創(chuàng))手術的有益補充，其重要性愈來愈得到體現(xiàn)。

1 體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave litho-tripsy，ESWL)是20世紀三大醫(yī)療新技術之一。1979年，德國多尼爾公司研制成功第一臺碎石機，1980由Chaussv醫(yī)師投入到臨床治療腎結石患者取得成功[3]，使得傳統(tǒng)開放手術取石比例大幅降低，目前被認為是泌尿系結石的標準治療[4]。國內在泌尿外科前輩的帶領下于1985年研制成功第一臺碎石機，如今接受治療的患者逾10萬。體外碎石根據(jù)橢圓形球體有兩個焦點原理，在第一焦點發(fā)生振動波，將結石調整在第二焦點，利用波在不同介質里傳播的波長不同使結石粉碎。根據(jù)沖擊波源的不同，將ESWL機分成三類:液電沖擊波、電磁沖擊波和液電復試沖擊波。早期的液電碎石機沖擊單次爆發(fā)能量大，聲音大，具有沖擊次數(shù)少，清石效率高，但是并發(fā)癥多，腎周感染和腎包膜下血腫等嚴重并發(fā)癥多見。電磁脈沖能力少，碎石效果不滿意。復式電磁脈沖利用特定延時的兩次沖擊波，產(chǎn)生雙空化效果[5]，在降低了單次沖擊能量的同時卻提高了碎石效果，碎石屑細小易于排出，并發(fā)癥明顯減少。韓見知[6]和張澤等[7]的報道都說明了這一點。

X線或B超均可定位。X線對醫(yī)患人員都有輻射的潛在危害，但是X線定位直觀，碎石過程中隨時可以觀察調整第二焦點，目前多數(shù)碎石機還是使用X線定位。為了提過碎石效率，必須掌握一定的技巧[8]，熟悉碎石機的工作原理。腎臟和中上段輸尿管的結石采用仰臥位，固定好腹部，減少呼吸帶來的影響，盡量將結石定位在呼氣末的位置，否則空打次數(shù)多，對組織的損傷也將增加;下段輸尿管結石采用俯臥位。由于沖擊波穿透脂肪組織后有一定的衰減，故應根據(jù)患者的胖瘦采用不同的碎石能量，都應遵循由小到大的原則，防止首次擊打患者驚嚇使第二焦點移位。擊打次數(shù)一般設定在2500次內。

目前，歐洲泌尿外科學會泌尿系結石診療指南(2006版)建議直徑＜2 cm腎盂結石是ESWL的首選[9]，＞2 cm 的結石治療成功率明顯降低[10]。對于輸尿管上段直徑＞1 cm的堅硬和嵌頓的結石，ESWL的效果也降低，建議最好采用腔內碎石術[11]。

ESWL結石清除率各家報道不一，這主要與碎石機的型號、操作者的熟練度、結石的成分以及患者本身有關。最近的研究表明，結石體積、結石平均密度和體表到結石的距離是重要的預測因子[12]。術后中藥排石或給予α受體阻滯劑可以明顯提高結石清除率[13]。

ESWL的并發(fā)癥可以分為兩類[14]:一類是沖擊波引起的，另一類是碎石和排石過程中引起的。前者有皮膚紅斑、破損、腎周和腎包膜下血腫、腎嚴重挫裂傷等，后者有血尿、惡心、嘔吐、腰痛、“石街”形成等。對于常見的血尿和梗阻癥狀僅支持對癥治療可好轉，嚴重的并發(fā)癥多是因為定位不準、碎石能量偏大或合并腎臟本身病變(嚴重積水皮質變薄、腎萎縮、腎囊腫、腎炎等)或未能發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)疾病(如凝血障礙)引起。嚴重并發(fā)癥有腎臟丟失的風險，故應嚴格把握適應證和禁忌證，碎石過程中應牢記腎臟易損傷的特點。2006版歐洲泌尿外科學會推薦ESWL的治療不應超過3～5次，且連續(xù)兩次應間隔10～14 d[9]。

2 輸尿管鏡碎石術

雖然ESWL治療結石幾乎由上尿路擴大至全尿路，成為外科治療的首選。但是，對于有ESWL禁忌證的患者以及ESWL碎石失敗的患者，輸尿管鏡碎石術就扮演重要的角色[15]。目前更纖細的輸尿管鏡結合硬性、半硬性以及軟性電子輸尿管鏡的發(fā)展更擴展了其在泌尿系結石中的作用和地位[16]。尤其對于輸尿管中下段的結石，優(yōu)勢更加明顯，不但結石清除率高，還可以同時處理結石伴隨的息肉、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。對于輸尿管結石引起梗阻性腎衰竭可嘗試急診輸尿管鏡鈥激光治療[17]，能快速解除梗阻，治療效果好。李虎宜等[18]分析175例病例發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡對于輸尿管中下段結石治療效果好，并發(fā)癥少。輸尿管鏡手術學習曲線短，設備要求簡單，目前已成為基層醫(yī)院治療輸尿管結石的首選。

作為輸尿管鏡碎石的動力，目前主要有氣壓彈道和激光兩種。氣壓彈道碎石具有廣泛的用途，但是只能配合硬性輸尿管鏡應用。激光尤其是鈥激光的出現(xiàn)無疑填補了這一缺憾，不但能配合輸尿管軟鏡使用，擴大了使用范圍，而且激光的碎石效率也明顯提高，結石移位或滑入腎盂的可能性降低。鈥激光方向性好，95%以上的能量被周圍水介質吸收，所以更加安全[19]。Sofer等[20]研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光輸尿管鏡手術安全高效，結石完全清除率約97%，對于腎結石也有84%的清除率。胡云飛等[21]比較后認為鈥激光結合輸尿管鏡某種程度上可以取代ESWL。

3 經(jīng)皮腎鏡碎石術

經(jīng)皮腎鏡技術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通過經(jīng)皮腎盂通道對腎盂腎盞和輸尿管上段的結石進行治療的方法。傳統(tǒng)的PCNL使用F26-36的標準腎鏡，結合氣壓彈道、鈥激光或超聲碎石可以快速清除腎和輸尿管上段的結石，尤其在腎臟鑄型結石治療方面顯示出滿意的治療效果。李遜等[22]在PCNL的基礎上經(jīng)改良成微創(chuàng)PCNL，用F8-9.8輸尿管鏡代替腎鏡，工作通道F14-16。這種改良減少了術中對腎臟的損失，減少了腎單位的丟失，出血更少，術后恢復快。

2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[23]明確對于直徑＞2 cm，表面積＞300 mm2的腎結石(含鈣結石、感染結石、尿酸結石和胱氨酸結石)推薦PCNL作為首選治療方法。具體適應證為:①所有需開放干預的腎結石，≥2 cm的結石，ESWL治療失敗的結石;②L4椎體以上的輸尿管上段結石，梗阻較重，長徑＞1.5 cm的結石;③特殊類型的腎結石，如小兒、肥胖者、孤立腎、馬蹄腎合并的結石等。手術時采用B超或X線定位，在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線的區(qū)域內穿刺，經(jīng)后組腎盞指向腎盂。逐級擴張，寧淺勿深，初學者最好在兩根安全導絲引導下防止通道丟失。也可在穿刺前經(jīng)膀胱鏡向患側輸尿管內插入輸尿管導管，不僅可以利用其造成人工腎積水，亦可在手術中據(jù)此尋找輸尿管以及防止一些碎石滑向輸尿管遠端。

為了盡可能取凈結石，術前應根據(jù)影像學檢查(尿路平片、三維 CT重建)設計穿刺通道。李遜等[24]報道經(jīng)后組腎盞的PCNL碎石術一期結石清除率約90.18%，其他學者的報告均相似。一期難以取凈的結石可嘗試PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”療法或PCNL+輸尿管軟鏡[4]。必要時可增加穿刺通道或設計成“Y”型通道，因增加通道會增加腎單位丟失和出血風險，故應權衡利弊，如患者的腎功能，術中出血，手術時間，增加通道能否取凈結石等綜合考慮。但李遜等[24]研究認為微創(chuàng)PCNL即使4通道術后隨訪未發(fā)現(xiàn)腎功能受損和明顯的腎臟瘢痕，則因為PCNL手術對技巧要求高，學習曲線長，所以應謹慎對待。

4 腹腔鏡取石術

腹腔鏡是微創(chuàng)技術的代表，至今有約100年的歷史。1901年Kelling等在犬身上首次進行腹腔鏡，1987年Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術，1991年Clayman等行腹腔鏡腎切除標志著泌尿外科腹腔鏡時代的開始。國內由北京大學泌尿外科研究所開始，在眾多學者的共同努力下，中國泌尿外科腹腔鏡水平目前已達到并在某些方面超過國際水平。

根據(jù)入路不同，腹腔鏡取石術可分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。因后腹腔途徑暴露直接，容易分離為大多數(shù)醫(yī)師所接受。術前X線片定位結石，術中快速找到腎盂輸尿管，防止盲目分離過程中造成結石移位是手術關鍵[25]。中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)指出腹腔鏡取石手術在減輕手術損傷方面有一定優(yōu)勢，但是目前尚不能成為治療腎結石的標準手段[23]。即使是輸尿管結石，腹腔鏡也不作為主要的治療手段，僅可替代開放手術。

5 開放手術

盡管微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，但是開放手術仍是泌尿外科醫(yī)師必須掌握的基礎。這是因為在以上微創(chuàng)治療有禁忌或治療失敗時必須轉為開放手術，其他一些同時伴有解剖異常的情況也需要直接選擇開放手術?？晒┻x擇的術式有:單純腎盂鈥腎竇內腎盂切開取石術;腎盂腎實質聯(lián)合切開取石術;無萎縮腎實質切開取石術;放射狀腎實質切開取石術;腎部分和全部切除術[23]。

泌尿系結石發(fā)病率高，嚴重危害患者的健康;而且結石的大小、部位、成分、患者自身的生理狀況和解剖異常使得結石的處理并無統(tǒng)一的標準，這就需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者生理條件、經(jīng)濟能力、醫(yī)師自身經(jīng)驗和設備條件進行綜合分析。

6 結語

泌尿系結石的治療經(jīng)歷了一系列的演變。如今，微創(chuàng)治療成了治療的主要方法。這基本上得益于眾多泌尿系前輩的不懈努力和探索，同時也離不開科學技術及醫(yī)療器械的更新和進步。經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡(硬鏡和軟鏡)的發(fā)展幾乎可以到達腎盂內的任何部位;碎石方式的進展，如鈥激光、氣壓彈道以及第4代超聲碎石設備可以處理任何成分的結石。體外震波碎石設備更新使其重要性再次得到認識，替代了一部分手術或成為手術方式的有益補充。總之，目前泌尿系結石以微創(chuàng)為主，但在一些經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，傳統(tǒng)手術仍發(fā)揮著作用。

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