劉小雷，董 鑫，姚曉峰，游文良，宋 波，王海波，張家偉，王 琨

(咸陽中鐵二十局醫(yī)院神經(jīng)外二科，陜西咸陽712000)

顱內(nèi)感染是側(cè)腦室引流術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療棘手，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。神經(jīng)外科手術(shù)后感染率為2%～8%，占手術(shù)病死率的14%[1]，而側(cè)腦室引流術(shù)后因腦脊液循環(huán)梗阻，短期內(nèi)不能拔除引流管，感染率大大增加。該項(xiàng)研究應(yīng)用腰大池置管持續(xù)引流治療側(cè)腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2003年2月至2011年3月咸陽中鐵二十局醫(yī)院收治的側(cè)腦室引流術(shù)后顱內(nèi)感染患者170例，其中男94例，女76例;年齡 43～76歲，平均59.5歲。上述患者均為額角穿刺，單側(cè)腦室外引流134例，雙側(cè)腦室外引流36例。所有患者體溫持續(xù)38℃以上，有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等臨床表現(xiàn)，其中嗜睡87例，淺昏迷54例，嚴(yán)重意識(shí)障礙25例，雙瞳散大、呼吸不規(guī)則4例。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞12.5 ×109/L;腦脊液常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，顏色混濁;顱內(nèi)壓為230～450 mm H2O。經(jīng)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)測(cè)定:金黃色葡萄球菌感染35例，肺炎球菌感染22例，銅綠色假單胞菌感染19例，鏈球菌感染6例，大腸埃希菌感染5例，陰性83例。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及家屬意愿分為兩組:輕度感染者作為對(duì)照組(68例)，其中男37例，女31例，平均年齡58.9歲，腦脊液輕度渾濁，體溫＜39℃，腦脊液常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜500×106/L;中、重度感染者作為觀察組(102例)，其中男57例，女45例，平均年齡59.7歲，腦脊液常呈膿性和較重的血性，體溫＞39℃，腦脊液常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500×106/L。

1.2方法 觀察組根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)抗生素，經(jīng)靜脈給藥。在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以控制感染改善癥狀，并加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈滴注血漿、免疫球蛋白以提高患者的免疫力，同時(shí)給予腰大池持續(xù)引流?；颊呷?cè)臥位，頭部和雙下肢屈曲，以L3～4為中心進(jìn)行皮膚消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻，取L3～4間隙用18號(hào)硬膜外套管針穿刺，至池蛛網(wǎng)膜下隙。軟質(zhì)硅膠管置入腰大池內(nèi)10～15 cm，見有腦脊液流出可拔出套管。固定引流管，外接引流調(diào)節(jié)裝置和無菌引流袋。根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整流速及無菌管高度，控制每日引流量150～350 mL，每日留取腦脊液標(biāo)本送常規(guī)和生化檢查。拔管指征:意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，腦膜刺激征消失;引流腦脊液顏色清亮，顱內(nèi)壓＜180 mm H2O，腦脊液常規(guī)及生化檢查3次正常。對(duì)照組均為輕度感染患者，僅通過靜脈應(yīng)用抗生素治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者置管引流后體溫降低正常時(shí)間的比較 觀察組置管引流后患者體溫最快1 d降至正常，平均(6.2±1.5)d降至正常，持續(xù)引流時(shí)間5～12 d，平均(7.2±1.9)d;對(duì)照組患者用藥后體溫最快2 d降至正常，平均(7.1±1.7)d降至正常，兩組患者體溫降至正常的時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.586，P ＜0.05)。

2.2兩組患者治愈情況分析 觀察組有1例出現(xiàn)顱內(nèi)血腫行開顱手術(shù)，1例出現(xiàn)交通性腦積水行分流術(shù)，6例出現(xiàn)下肢疼痛癥狀拔管后癥狀消失，3例發(fā)生引流管阻塞經(jīng)沖洗或更換引流管后通暢;3例因感染不能有效控制而死于中樞衰竭，1例再次出血發(fā)生腦疝死亡，治愈率為96.08%(98/102)。對(duì)照組3例因感染無法控制而轉(zhuǎn)為腰大池持續(xù)引流治療，2例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，治愈率為92.65%(63/68)。兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.958，P ＞0.05)。

3 討論

臨床上側(cè)腦室外引流術(shù)引起的顱內(nèi)感染較常見，病情進(jìn)展快，感染不易控制，對(duì)患者的預(yù)后影響極大[2]。以往的治療手段為降顱壓、靜脈使用大劑量抗生素、腰穿并鞘內(nèi)注射抗生素等，其療效往往不能令人滿意[3]。近年來，腰大池置管持續(xù)外引流治療顱內(nèi)感染屢見報(bào)道。李志偉[4]應(yīng)用腰大池置管持續(xù)引流治療9例顱內(nèi)感染患者，結(jié)果8例治愈，1例死亡，4例出現(xiàn)引流不通暢給予更換引流管處理，治愈率為89%。張建國(guó)等[5]報(bào)道了28例顱內(nèi)感染患者，經(jīng)腰大池置管持續(xù)引流治療后死亡2例，治愈26例，治愈率為92.68%。該項(xiàng)研究對(duì)68例輕度顱內(nèi)感染患者采用靜脈抗生素治療，結(jié)果3例因感染無法控制而轉(zhuǎn)為腰大池持續(xù)引流治療，2例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，治愈63例，治愈率為92.65%，說明靜脈抗生素治療可適用于輕度顱內(nèi)感染患者;雖然兩組治愈率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察結(jié)果顯示，對(duì)于中、重度顱內(nèi)感染患者采用腰大池置管持續(xù)引流治療，大部分患者臨床治愈，病死率僅為3.92%。

顱內(nèi)感染發(fā)生后，炎性腦脊液刺激導(dǎo)致腦水腫從而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)感染合并顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。顱內(nèi)感染后顱內(nèi)壓彌漫性增高，行腰大池置管持續(xù)外引流可以緩慢引流腦脊液使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，不致形成明顯壓力差，不易形成腦疝，可降低病死率[6]。腰大池置管直接引流炎性腦脊液，是一種對(duì)感染灶的積極性清除。其治療側(cè)腦室引流術(shù)后顱內(nèi)感染的優(yōu)勢(shì)在于:①操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、可床邊進(jìn)行，避免多次穿刺給患者帶來的痛苦;②直接引流炎性腦脊液，促進(jìn)腦脊液分泌，起到?jīng)_洗置換炎性腦脊液的作用;③有效地降低顱內(nèi)壓，減少脫水藥物用量;④腦脊液不斷由上而下沖洗炎癥部位，可減輕腦膜刺激癥狀，減少腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥;⑤方便動(dòng)態(tài)觀察腦脊液，隨時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查，以了解治療效果[7]。

腰大池置管持續(xù)引流的常見并發(fā)癥包括:①引流管脫出。該組采用引流管加固縫合，加壓包扎，有效地預(yù)防了引流管脫出。②引流不暢。導(dǎo)管扭曲，位置過深或過淺，腦脊液中組織蛋白含量過高均可導(dǎo)致引流不暢，可通過沖洗、調(diào)整引流管位置或更換引流管解決[8]。該組3例患者出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)沖洗或重新置管后通暢。③顱內(nèi)血腫。引流過快或過量均可導(dǎo)致顱內(nèi)血腫。該組有1例出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)開顱清除血腫而得以挽救生命。一般應(yīng)控制每天引流150～350 mL。④神經(jīng)根刺激癥狀。部分患者可出現(xiàn)腿部不適等神經(jīng)根刺激癥狀，可能與腰大池引流管留置時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)，拔管后可消失。該組有6例出現(xiàn)此并發(fā)癥，均于拔除導(dǎo)管后消失。

腰大池持續(xù)引流術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①確認(rèn)患者的顱內(nèi)壓力＜300 mm H2O，可在使用甘露醇1 h左右置管;②腦室與蛛網(wǎng)膜下隙相通，CT上可見基底池是此療法的前提;③腰大池置管存在再次感染的可能，要注意嚴(yán)格無菌操作，放置時(shí)間一般≤14 d，否則逆行感染的發(fā)生率較高;④引流液較濃時(shí)，要定期使用生理鹽水沖洗。

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