田 豐(綜述)，張記恩(審校)

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖北荊州434000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者的髖部骨折中較為常見，骨折后由于長期臥床，容易引起壓瘡，肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時引起死亡，病死率高達(dá)20%[1]。目前，國內(nèi)外對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療已達(dá)成共識，手術(shù)方法多采用內(nèi)固定方式及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定系統(tǒng)分為髓內(nèi)及髓外固定，髓外常用的為動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)，髓內(nèi)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、抗旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)等。現(xiàn)就其內(nèi)固定物的應(yīng)用研究綜述如下。

1 Gamma釘

Gamma釘固定力臂較短，較髓外固定系統(tǒng)更為穩(wěn)定，具有手術(shù)切口小、操作簡單等優(yōu)點，目前被廣泛應(yīng)用。Miedel等[2]和 Bednarenko 等[3]分別應(yīng)用Gamma釘對不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)Gamma釘既適合于穩(wěn)定型，亦適合于不穩(wěn)定型。但Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折也有一些并發(fā)癥，如術(shù)中并發(fā)股骨外側(cè)壁及股骨干骨折，發(fā)生率約12%;術(shù)后并發(fā)癥有大腿疼痛、股骨頭切割以及術(shù)后骨不連等[4-5]。Bjorgul等[6]應(yīng)用 Gamma 釘治療554例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有52例須行二次手術(shù)，主要原因包括大腿疼痛(11例)、植入物周圍骨折(17例)、股骨頭切割(8例)以及骨不連(9例)等。另外，Mahaisavariya等[7]通過有限元法分析證實轉(zhuǎn)子間骨折的患者在取除Gamma釘后，發(fā)生再骨折的危險性增高。

2 DHS

DHS是釘板系統(tǒng)的典型代表，它對骨折塊具有明顯的加壓作用，特別適合于EvansⅠ、Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定性骨折[8]。同樣，DHS 亦會出現(xiàn)頭頸螺釘切割、鋼板斷裂及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[9]。為了減少髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)多主張重建股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，認(rèn)為骨折的穩(wěn)定性主要取決于后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是否基本保持完整。肖永志等[10]應(yīng)用DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例，未進行股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重建的39例患者中有5例發(fā)生了髖內(nèi)翻，而進行重建的無一例發(fā)生。對于嚴(yán)重粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者，DHS壓縮過度將使螺釘穿出股骨頭，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折及逆轉(zhuǎn)子間骨折，不宜使用DHS。但在積水潭醫(yī)院觀察的165例DHS轉(zhuǎn)子間骨折患者中，8例逆轉(zhuǎn)子間骨折康復(fù)愈合后與順轉(zhuǎn)子間患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為如果能夠使骨折解剖復(fù)位，并且固定穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)子間骨折同樣可以使用DHS。

3 PFN

PFN屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，根據(jù)Gamma釘改良，其固定更為堅強，在髓內(nèi)位置縮短了力臂，減少了股骨頸上拉力螺釘?shù)膹澢α浚刂乒钦鄱炭s，其增加了一枚防旋螺釘，有效提高了抗壓及抗旋能力，是目前較為理想的股骨近端髓內(nèi)固定物，對于逆轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下延伸型的骨折更具復(fù)合優(yōu)勢。PFN符合生物力線作用，作用于骨折端的彎力、剪力均較小，使局部的加壓作用更為直接[11]。但PFN易發(fā)生“Z”效應(yīng)[12]，即一枚螺釘承受張力負(fù)荷，另一枚承受壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時，另一枚即可能穿出股骨頭。Morihara等[13]對研究組87例患者進行PFN固定，術(shù)后效果較好，無并發(fā)癥發(fā)生。Fogagnolo等[14]對高齡患者(平均年齡76.4歲)行PFN固定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)23.4%。Park等[12]認(rèn)為對于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松或股骨干過度前彎的患者應(yīng)慎用PFN。不宜選用的PFN情況如下:①牽引閉合復(fù)位欠佳，特別是前傾角不滿意;②髓腔狹窄、漏斗狀髓腔或者股骨前彎較大的患者;③縱形骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c，插入后容易導(dǎo)致骨折分離移位;④股骨頸狹小的骨質(zhì)疏松患者，不允許多次復(fù)位穿釘，進一步增加手術(shù)難度。

4 PFNA

PFNA于2004年被國際內(nèi)固定研究協(xié)會推出，是PFN的進一步改進，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了PFN的兩枚螺釘，其前端的螺旋刀片在敲入時對骨質(zhì)起到了填壓作用，增加了與骨質(zhì)的錨合力，具有抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻的能力，減少了股骨頭的切割效應(yīng)。理論上PFNA吸收了其他內(nèi)固定物的優(yōu)點，與DHS等相比，該操作對患者的創(chuàng)傷更小，對骨折斷端血供的影響更小，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血少，對于骨質(zhì)疏松的患者，較短的手術(shù)時間以及較少的出血量對于促進骨折愈合和減少并發(fā)癥有重要意義。另外，相對于DHS等單枚拉力螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，其切除率明顯下降。它適用于大部分股骨近端骨折，尤其適用于骨質(zhì)疏松與股骨頸較細(xì)的患者。盡管如此，由于PFNA的主釘近端直徑只有17 mm，這就要求患者股骨轉(zhuǎn)子間稍遠(yuǎn)端的股骨內(nèi)徑最好≥20 mm，同時，對于股骨干弧度較大的患者也不適合應(yīng)用PFNA內(nèi)固定。PFNA與PFN相比具有以下優(yōu)點:①近端只鎖定一枚螺釘，縮短了手術(shù)時間，避免了股骨頸狹窄的患者難以放置兩枚螺釘?shù)膶擂?，且減少了PFN術(shù)后“Z”效應(yīng)的發(fā)生;②PFNA螺旋刀片直接打入，能更好地填壓骨質(zhì)，增加錨合力，不易松動退出;③其滑動能力、抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻能力比PFN強。Simmermacher等[15]納入315例PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，發(fā)現(xiàn)除28%的患者由于合并其他損傷術(shù)后不能早期負(fù)重外，其余均能早期完全負(fù)重，且術(shù)后X線顯示，僅6.5%的患者存在＞5°的內(nèi)翻畸形。Takigami等[16]將PFNA固定與PFN比較，發(fā)現(xiàn)其效果明顯優(yōu)于后者。關(guān)于PFNA的并發(fā)癥報道很少，主要為置入物與髓腔的大小不匹配[17]，螺旋刀片切割股骨頭[18]。在臨床的應(yīng)用中，PFNA與PFN及Gamma釘相比，PFNA在安全性、穩(wěn)定性及并發(fā)癥方面的優(yōu)勢得到了國內(nèi)外的一致認(rèn)同。

5 股骨轉(zhuǎn)子固定釘

股骨轉(zhuǎn)子固定釘(trochanteric fixation nail，TFN)髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計和PFNA類似，僅螺旋刀片的尾部是斜行的，與股外側(cè)皮質(zhì)相一致，避免突出皮質(zhì)。另外，其螺旋到刀片為一個整體，通過近端的插銷結(jié)構(gòu)鎖定刀片。Bienkowski等[19]研究表明，TFN(50.7 min)較DHS(60.4 min)手術(shù)時間明顯縮短，且術(shù)后6個月時71%的患者恢復(fù)傷前行走功能，而DHS僅為33%。Lenich等[20]報道了120例TFN手術(shù)患者，平均手術(shù)時間45 min，術(shù)后復(fù)查X線滿意率達(dá)到96%，而總體并發(fā)癥發(fā)生率僅為 7.5%。Gardner等[21]對255例TFN患者隨訪，發(fā)現(xiàn)螺旋刀片平均內(nèi)移2.2 mm，但對復(fù)位及骨折的愈合無明顯影響，同時也無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

6 人工股骨頭

對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，其他內(nèi)固定物不適合用的患者，可采用人工股骨頭置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后不存在骨折愈合過程，它允許患者早期下床活動，避免了螺釘切割、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定術(shù)后長期臥床引起的并發(fā)癥。但由于手術(shù)費用高、創(chuàng)傷大及技術(shù)力量要求高，并不適合于所有的轉(zhuǎn)子間骨折患者。據(jù)文獻(xiàn)報道，選擇人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證有以下幾點:①年齡＞70歲的患者;②EvansⅢ型以上的不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折;③合并有明顯的骨質(zhì)疏松;④轉(zhuǎn)子間骨折不愈合或內(nèi)固定失敗;⑤合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎患者，年齡可適當(dāng)放寬[22]。現(xiàn)在人工股骨頭有不同的類型，常見的有氮化鈦噴鍍金屬人工股骨頭、碳-鈦組合式人工股骨頭、陶瓷人工股骨頭、骨水泥型雙極人工股骨頭等。氮化鈦噴鍍金屬人工股骨頭具有較好的生物相容性、耐腐蝕性和非常高的硬度，較耐磨。碳-鈦組合式人工股骨頭有人報道置換術(shù)后有增加癌癥發(fā)生的概率[23]。陶瓷人工股骨頭因為陶瓷的惰性、低摩擦性、高浸潤力和高強度以及耐磨性而得到廣泛應(yīng)用，以減少磨損率以及假體松動的發(fā)生率。骨水泥型雙極人工股骨頭目前在臨床上普遍應(yīng)用，對高齡患者能起到及時穩(wěn)定、迅速緩解癥狀、可早期活動的作用，且雙極人工股骨頭能減少對髖臼的磨損。近年來研究認(rèn)為老年患者也可應(yīng)用非骨水泥型假體，但有文獻(xiàn)分析認(rèn)為非骨水泥型的假體術(shù)后將引起骨量的丟失，導(dǎo)致假體下沉。因此，骨質(zhì)疏松的老年患者更適合應(yīng)用骨水泥型。

盡管股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法很多，但手術(shù)的成功主要取決于五個因素:骨折類型、移位程度、復(fù)位情況、內(nèi)固定物的選擇以及內(nèi)固定物位置，后三種因素手術(shù)者可以控制，但需以前兩種因素為前提。因此，手術(shù)時應(yīng)根據(jù)患者骨折的類型、自身的身體狀況等合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，較好地選用內(nèi)固定物，遵循簡單、有效和微創(chuàng)的手術(shù)方式，使患者能夠早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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