佟 敏 天津市薊縣下倉(cāng)醫(yī)院 301905
腹股溝疝是外科常見(jiàn)病和多發(fā)病,尤其在老年人中更易發(fā)生。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為目前手術(shù)治療各類腹股溝疝的首選方法[1]。自2003年5月以來(lái)我科采用局麻方法對(duì)86例老年人行腹股溝疝Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),取得較滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2003年5月-2010年5月我院共收治老年性疝86例,其中男性82例,女性4例。年齡60~70歲51例,71~80歲28例,81~83歲7例。斜疝48例,直疝38例,其中復(fù)發(fā)性疝5例。伴有腦血管疾病21例,高血壓74例,糖尿病16例,便秘及前列腺增生23例,肺部感染11例,肺氣腫34例,腦血管意外偏癱6例;其中合并三種疾病26例,兩種疾病51例,一種疾病66例。按外科學(xué)會(huì)疝外科學(xué)組疝分型為[2]:Ⅰ型28例,Ⅱ型35例,Ⅲ型16例,Ⅳ型7例。86例均行局麻下無(wú)張力Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)。
1.2 材料與方法
1.2.1 修補(bǔ)材料:使用BARD聚丙烯編織網(wǎng)片,大小5cm×10cm。
1.2.2 局麻方法:選用1%利多卡因40m1,0.75%羅哌卡因10ml混合,以延緩吸收,延長(zhǎng)藥效,局麻時(shí)間可維持4h。常規(guī)術(shù)野準(zhǔn)備:10m1上述局麻藥物于髂前上棘內(nèi)側(cè)1.5~2cm及術(shù)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處分別阻滯髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的生殖返支;術(shù)中根據(jù)患者的反應(yīng)于各層注射適量局麻藥物,于腹膜前間隙組織注射適量局麻藥物,減輕行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)對(duì)腹膜的牽扯反應(yīng)。這樣既能達(dá)到完全的鎮(zhèn)痛效果,又能保持術(shù)野的清晰,避免對(duì)神經(jīng)和血管及組織的副損傷。
1.2.3 手術(shù)方法:手術(shù)切口:選擇斜切口,自腹股溝韌帶中點(diǎn)上2cm,平行于腹股溝韌帶至恥骨結(jié)節(jié),長(zhǎng)約4~6cm。切開(kāi)各層,游離精索并向下超越恥骨結(jié)節(jié)2cm,勿損傷精索血管、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng);斜疝時(shí),自精索內(nèi)后方近內(nèi)環(huán)處部分離斷并分離提睪肌,游離疝囊至疝頸,橫斷疝囊,近端縫扎,較大遠(yuǎn)端疝囊經(jīng)精索對(duì)側(cè)無(wú)血管區(qū)開(kāi)放切開(kāi)至疝囊底,止血后留置;如有精索內(nèi)脂肪瘤,需切除;用可吸收縫線低張力疊加間斷縫合腹橫筋膜,并重造內(nèi)環(huán)口;修補(bǔ)網(wǎng)片置精索后,補(bǔ)片下角覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2cm,上內(nèi)緣覆蓋腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合健2~3cm,下外緣止于髂恥束及腹股溝韌帶,縫合平片周緣2~3針。還需注意補(bǔ)片不要過(guò)分平展,保持一稍向上圓頂狀,減輕患者術(shù)后站立因腹壓而腹下區(qū)前突形成的張力造成的局部不適及誘發(fā)復(fù)發(fā)的可能。
本組患者全部治愈出院。術(shù)中麻醉效果良好,經(jīng)術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的生命體征平穩(wěn),部分患者出現(xiàn)心率增快血壓增高但并無(wú)明顯的不適。手術(shù)時(shí)間30~60min,患者術(shù)后根據(jù)需要進(jìn)食,術(shù)后當(dāng)即可下床,住院時(shí)間2~5d。86例隨訪1~2年不等,無(wú)復(fù)發(fā)病例。6例切口下有少量漿液水腫,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。8例出現(xiàn)局部疼痛不適,10例出現(xiàn)異物感,未行特殊處理1年后好轉(zhuǎn),2例陰囊血腫經(jīng)熱敷及物理治療后吸收治愈。
據(jù)馬頌章[3]報(bào)道60歲以上患者占疝修補(bǔ)術(shù)的79.5%。老年性疝發(fā)病率之所以較青壯年高,是由其生理特點(diǎn)決定的。老年患者合并有多個(gè)系統(tǒng)、器官較嚴(yán)重的退化和疾病,這些退化和疾病使得臨床治療腹股溝疝很棘手。突出表現(xiàn)在這類患者不能耐受全身麻醉、椎管麻醉所引起的對(duì)生理及循環(huán)較劇烈的波動(dòng)。對(duì)于這些患者,由于不能得到及時(shí)有效的治療,腹股溝區(qū)域的薄弱和缺損往往很?chē)?yán)重,且形成惡性循環(huán),有時(shí)導(dǎo)致致命性后果。在臨床治療中,以往由于身體狀況差而不能實(shí)施手術(shù)治療的患者,局麻具有良好的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果。腹股溝區(qū)的局部麻醉,只是對(duì)局部神經(jīng)的阻滯,對(duì)患者的心、肺、肝、腎生理及循環(huán)系統(tǒng)的干擾小,術(shù)中患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的不適,均順利完成了手術(shù)。其次,局麻減少了老年腹股溝疝患者的護(hù)理難度,由于局麻對(duì)患者的生理干擾小,術(shù)后發(fā)生尿潴溜的可能性很少,術(shù)后即刻的進(jìn)食、早期的下床活動(dòng)對(duì)于老年腹股溝疝患者的術(shù)后恢復(fù)是非常有利的。
大量臨床研究已證實(shí)腹股溝區(qū)局部神經(jīng)阻滯麻醉能夠?yàn)闊o(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)提供足夠的麻醉區(qū)域,故局麻組的病例無(wú)1例術(shù)中轉(zhuǎn)為其他方式麻醉。局部神經(jīng)阻滯麻醉下的行腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)患者,術(shù)前、后無(wú)需禁食水,無(wú)需導(dǎo)尿,麻醉簡(jiǎn)便,安全性好,術(shù)后即可活動(dòng),恢復(fù)快,平均住院時(shí)間減少4d,降低醫(yī)藥費(fèi)1 000元,可門(mén)診手術(shù)。并且由于是局部神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)中分離和解剖層次容易辨認(rèn),在必要時(shí)還可令患者增加腹壓來(lái)協(xié)助尋找疝囊,這對(duì)判斷腹股溝管后壁的薄弱程度和修補(bǔ)都十分有利。對(duì)于老年腹股溝疝患者來(lái)說(shuō),術(shù)后疼痛較少,尤其在那些伴有諸多合并癥的老年患者中尤其重要,使其樂(lè)于接受手術(shù),同時(shí)采用局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可顯著擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為老年人行腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)首選局麻。
傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)于老年疝治療有著明顯的不足。老年人腹壁薄弱,缺損往往較大,用自體組織修補(bǔ)不能完全彌補(bǔ)局部組織薄弱的缺陷,術(shù)后不久仍可出現(xiàn)腹股溝區(qū)組織薄弱,易再次導(dǎo)致疝的發(fā)生,引起復(fù)發(fā)。腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)操作簡(jiǎn)便,解剖分離少,患者痛苦小,術(shù)后疼痛輕微,恢復(fù)快,并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低[4]。2003年前我院大部分腹股溝疝手術(shù)采取在硬膜外麻醉進(jìn)行,常對(duì)機(jī)體產(chǎn)生負(fù)面影響,易產(chǎn)生術(shù)后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心、嘔吐、血糖不穩(wěn)定及尿潴留等情況。另外老年人常并發(fā)脊柱骨質(zhì)增生、項(xiàng)韌帶鈣化,腰穿困難,麻醉不理想影響手術(shù)進(jìn)行。同時(shí)住院時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用高,限制了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展。
無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)方法多種多樣,目前提倡行無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)必須遵循“個(gè)體化”原則。結(jié)合患者的具體情況選擇最合適的修補(bǔ)方法[5]。Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)是最早應(yīng)用臨床的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),適用于各種類型的斜疝、直疝及股疝,強(qiáng)調(diào)必須按照規(guī)范操作,補(bǔ)片大小應(yīng)完全覆蓋并與腹股溝管長(zhǎng)短合適,其下端應(yīng)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)上端1~2cm,固定要牢靠,同時(shí)要避免補(bǔ)片過(guò)小[6]。不少醫(yī)師手術(shù)時(shí)常常裁剪過(guò)多,造成覆蓋不完全,要注意保護(hù)精索、血管、生殖股神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),避免術(shù)后睪丸腫脹和缺血性睪丸炎及慢性疼痛發(fā)生;減少創(chuàng)傷及出血,避免術(shù)后血腫形成。目前尚無(wú)一種術(shù)式是萬(wàn)能的,上述手術(shù)適應(yīng)證只是相對(duì)的,操作熟悉的手術(shù)方法才是最有效的、最好的。
綜上所述,對(duì)于老年腹股溝疝患者,尤其是有諸多合并癥的患者,采用局麻下個(gè)體化無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可顯著擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證,且具有麻醉簡(jiǎn)便,安全性好,復(fù)發(fā)率低,恢復(fù)正常生活時(shí)間短,住院總體費(fèi)用低,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是一種安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方式,值得推廣。
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[5]彭林,萬(wàn)進(jìn),壬志度.局麻下個(gè)體化無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的臨床應(yīng)用(附360例對(duì)照研究〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2007,1(2):107-109.
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