佟 敏 天津市薊縣下倉(cāng)醫(yī)院 301905

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤其在老年人中更易發(fā)生。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為目前手術(shù)治療各類腹股溝疝的首選方法［1］。自2003年5月以來(lái)我科采用局麻方法對(duì)86例老年人行腹股溝疝Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年5月－2010年5月我院共收治老年性疝86例，其中男性82例，女性4例。年齡60～70歲51例，71～80歲28例，81～83歲7例。斜疝48例，直疝38例，其中復(fù)發(fā)性疝5例。伴有腦血管疾病21例，高血壓74例，糖尿病16例，便秘及前列腺增生23例，肺部感染11例，肺氣腫34例，腦血管意外偏癱6例；其中合并三種疾病26例，兩種疾病51例，一種疾病66例。按外科學(xué)會(huì)疝外科學(xué)組疝分型為［2］：Ⅰ型28例，Ⅱ型35例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。86例均行局麻下無(wú)張力Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2 材料與方法

1.2.1 修補(bǔ)材料：使用BARD聚丙烯編織網(wǎng)片，大小5cm×10cm。

1.2.2 局麻方法：選用1%利多卡因40m1，0.75%羅哌卡因10ml混合，以延緩吸收，延長(zhǎng)藥效，局麻時(shí)間可維持4h。常規(guī)術(shù)野準(zhǔn)備：10m1上述局麻藥物于髂前上棘內(nèi)側(cè)1.5～2cm及術(shù)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處分別阻滯髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的生殖返支；術(shù)中根據(jù)患者的反應(yīng)于各層注射適量局麻藥物，于腹膜前間隙組織注射適量局麻藥物，減輕行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)對(duì)腹膜的牽扯反應(yīng)。這樣既能達(dá)到完全的鎮(zhèn)痛效果，又能保持術(shù)野的清晰，避免對(duì)神經(jīng)和血管及組織的副損傷。

1.2.3 手術(shù)方法：手術(shù)切口：選擇斜切口，自腹股溝韌帶中點(diǎn)上2cm，平行于腹股溝韌帶至恥骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)約4～6cm。切開(kāi)各層，游離精索并向下超越恥骨結(jié)節(jié)2cm，勿損傷精索血管、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)；斜疝時(shí)，自精索內(nèi)后方近內(nèi)環(huán)處部分離斷并分離提睪肌，游離疝囊至疝頸，橫斷疝囊，近端縫扎，較大遠(yuǎn)端疝囊經(jīng)精索對(duì)側(cè)無(wú)血管區(qū)開(kāi)放切開(kāi)至疝囊底，止血后留置；如有精索內(nèi)脂肪瘤，需切除；用可吸收縫線低張力疊加間斷縫合腹橫筋膜，并重造內(nèi)環(huán)口；修補(bǔ)網(wǎng)片置精索后，補(bǔ)片下角覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2cm，上內(nèi)緣覆蓋腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合健2～3cm，下外緣止于髂恥束及腹股溝韌帶，縫合平片周緣2～3針。還需注意補(bǔ)片不要過(guò)分平展，保持一稍向上圓頂狀，減輕患者術(shù)后站立因腹壓而腹下區(qū)前突形成的張力造成的局部不適及誘發(fā)復(fù)發(fā)的可能。

2 結(jié)果

本組患者全部治愈出院。術(shù)中麻醉效果良好，經(jīng)術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的生命體征平穩(wěn)，部分患者出現(xiàn)心率增快血壓增高但并無(wú)明顯的不適。手術(shù)時(shí)間30～60min，患者術(shù)后根據(jù)需要進(jìn)食，術(shù)后當(dāng)即可下床，住院時(shí)間2～5d。86例隨訪1～2年不等，無(wú)復(fù)發(fā)病例。6例切口下有少量漿液水腫，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。8例出現(xiàn)局部疼痛不適，10例出現(xiàn)異物感，未行特殊處理1年后好轉(zhuǎn)，2例陰囊血腫經(jīng)熱敷及物理治療后吸收治愈。

3 討論

據(jù)馬頌章［3］報(bào)道60歲以上患者占疝修補(bǔ)術(shù)的79.5%。老年性疝發(fā)病率之所以較青壯年高，是由其生理特點(diǎn)決定的。老年患者合并有多個(gè)系統(tǒng)、器官較嚴(yán)重的退化和疾病，這些退化和疾病使得臨床治療腹股溝疝很棘手。突出表現(xiàn)在這類患者不能耐受全身麻醉、椎管麻醉所引起的對(duì)生理及循環(huán)較劇烈的波動(dòng)。對(duì)于這些患者，由于不能得到及時(shí)有效的治療，腹股溝區(qū)域的薄弱和缺損往往很?chē)?yán)重，且形成惡性循環(huán)，有時(shí)導(dǎo)致致命性后果。在臨床治療中，以往由于身體狀況差而不能實(shí)施手術(shù)治療的患者，局麻具有良好的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果。腹股溝區(qū)的局部麻醉，只是對(duì)局部神經(jīng)的阻滯，對(duì)患者的心、肺、肝、腎生理及循環(huán)系統(tǒng)的干擾小，術(shù)中患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的不適，均順利完成了手術(shù)。其次，局麻減少了老年腹股溝疝患者的護(hù)理難度，由于局麻對(duì)患者的生理干擾小，術(shù)后發(fā)生尿潴溜的可能性很少，術(shù)后即刻的進(jìn)食、早期的下床活動(dòng)對(duì)于老年腹股溝疝患者的術(shù)后恢復(fù)是非常有利的。

大量臨床研究已證實(shí)腹股溝區(qū)局部神經(jīng)阻滯麻醉能夠?yàn)闊o(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)提供足夠的麻醉區(qū)域，故局麻組的病例無(wú)1例術(shù)中轉(zhuǎn)為其他方式麻醉。局部神經(jīng)阻滯麻醉下的行腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)患者，術(shù)前、后無(wú)需禁食水，無(wú)需導(dǎo)尿，麻醉簡(jiǎn)便，安全性好，術(shù)后即可活動(dòng)，恢復(fù)快，平均住院時(shí)間減少4d，降低醫(yī)藥費(fèi)1 000元，可門(mén)診手術(shù)。并且由于是局部神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中分離和解剖層次容易辨認(rèn)，在必要時(shí)還可令患者增加腹壓來(lái)協(xié)助尋找疝囊，這對(duì)判斷腹股溝管后壁的薄弱程度和修補(bǔ)都十分有利。對(duì)于老年腹股溝疝患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后疼痛較少，尤其在那些伴有諸多合并癥的老年患者中尤其重要，使其樂(lè)于接受手術(shù)，同時(shí)采用局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可顯著擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為老年人行腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)首選局麻。

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)于老年疝治療有著明顯的不足。老年人腹壁薄弱，缺損往往較大，用自體組織修補(bǔ)不能完全彌補(bǔ)局部組織薄弱的缺陷，術(shù)后不久仍可出現(xiàn)腹股溝區(qū)組織薄弱，易再次導(dǎo)致疝的發(fā)生，引起復(fù)發(fā)。腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，解剖分離少，患者痛苦小，術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低［4］。2003年前我院大部分腹股溝疝手術(shù)采取在硬膜外麻醉進(jìn)行，常對(duì)機(jī)體產(chǎn)生負(fù)面影響，易產(chǎn)生術(shù)后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心、嘔吐、血糖不穩(wěn)定及尿潴留等情況。另外老年人常并發(fā)脊柱骨質(zhì)增生、項(xiàng)韌帶鈣化，腰穿困難，麻醉不理想影響手術(shù)進(jìn)行。同時(shí)住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，限制了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展。

無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)方法多種多樣，目前提倡行無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)必須遵循“個(gè)體化”原則。結(jié)合患者的具體情況選擇最合適的修補(bǔ)方法［5］。Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)是最早應(yīng)用臨床的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，適用于各種類型的斜疝、直疝及股疝，強(qiáng)調(diào)必須按照規(guī)范操作，補(bǔ)片大小應(yīng)完全覆蓋并與腹股溝管長(zhǎng)短合適，其下端應(yīng)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)上端1～2cm，固定要牢靠，同時(shí)要避免補(bǔ)片過(guò)小［6］。不少醫(yī)師手術(shù)時(shí)常常裁剪過(guò)多，造成覆蓋不完全，要注意保護(hù)精索、血管、生殖股神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，避免術(shù)后睪丸腫脹和缺血性睪丸炎及慢性疼痛發(fā)生；減少創(chuàng)傷及出血，避免術(shù)后血腫形成。目前尚無(wú)一種術(shù)式是萬(wàn)能的，上述手術(shù)適應(yīng)證只是相對(duì)的，操作熟悉的手術(shù)方法才是最有效的、最好的。

綜上所述，對(duì)于老年腹股溝疝患者，尤其是有諸多合并癥的患者，采用局麻下個(gè)體化無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可顯著擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，且具有麻醉簡(jiǎn)便，安全性好，復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)正常生活時(shí)間短，住院總體費(fèi)用低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方式，值得推廣。

［1］馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（1）：1－2.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案（草案）〔J〕.中華普通外科雜志，2004，19（2）：125.

［3］馬頌章.老年腹股溝疝的防治〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2006，7（2）：68－70.

［4］陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華普通外科雜志，2005，20（2）：107.

［5］彭林，萬(wàn)進(jìn)，壬志度.局麻下個(gè)體化無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的臨床應(yīng)用（附360例對(duì)照研究〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2007，1（2）：107－109.

［6］侯利民，姜洪池.腹股溝疝的治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：113－115.