劉治昆 李清平 周文忠 郭思恩 廣西桂林市中醫(yī)院外科 5400； 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽血管外科

股青腫是下肢深靜脈血栓中最為嚴(yán)重的類型，病情發(fā)展迅速，致殘率高。臨床上治療往往較為棘手。我科2007年1月－2011年6月共收治股青腫患者7例，采用Fogarty導(dǎo)管順行取栓，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者7例，男5例，女2例，年齡31～52歲，平均年齡43.2歲，病變部位為左側(cè)6例，右側(cè)1例。1例為骨盆骨折，2例為嚴(yán)重多發(fā)傷，3例為腹部外科手術(shù)后長期臥床的患者，其余1例病因不明。5例病程＜2d，2例就診時間皆為發(fā)病后5d。7例患者均有廣泛性下肢腫脹、疼痛，皮膚張力高，皮膚溫度降低，下肢發(fā)紺，足背動脈減弱。所有患者均行急診CTA明確診斷，顯示為髂－股靜脈長段閉塞。

1.2 濾網(wǎng)的植入 本組7例均在術(shù)前行下腔靜脈濾器置入。在DSA引導(dǎo)向下進(jìn)行操作，局麻后經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺插入導(dǎo)引鋼絲，造影確認(rèn)下腔靜脈受累情況及腎靜脈開口位置，然后在腎靜脈開口下方置入下腔靜脈濾器。

1.3 Fogarty導(dǎo)管順行取栓術(shù)［1］于患側(cè)沿腹股溝切口約5cm，暴露并切開股總靜脈，用Fogarty取栓管取出髂總和髂外靜脈內(nèi)的血栓，而后用無損傷鉗阻斷股總靜脈切口近心端。于患側(cè)小腿中部內(nèi)側(cè)做縱行切口，暴露并切開脛后靜脈。將Fogarty取栓管尾端剪除并丟棄，將該管尾部經(jīng)脛后靜脈向近心端插入直至股總靜脈切口并引出，向近心端方向牽拉取栓管尾部，待球囊進(jìn)入脛后靜脈內(nèi)后，用一注射器連接取栓管的尾邊充脹球囊，邊牽拉取栓管，血栓即隨球囊從股總靜脈切口拉出。再用驅(qū)血帶反復(fù)擠壓足部和小腿，將殘留血栓擠出。取栓后經(jīng)脛后靜脈切口插入塑料導(dǎo)管，用20ml注射器經(jīng)導(dǎo)管加壓注入肝素生理鹽水，將殘留血栓經(jīng)股總靜脈切口沖出。術(shù)后留置脛后靜脈溶栓導(dǎo)管，作為術(shù)后溶栓藥物尿激酶的注入通道。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后經(jīng)留置脛后靜脈溶栓導(dǎo)管滴入尿激酶20萬U，2次/d，進(jìn)行溶栓治療。同時皮下注射低分子肝素2.5萬U，2次/d。療程1周。出院后繼續(xù)口服華法林至少6個月。每個月復(fù)查1次凝血功能，凝血四項均在控制范圍。

2 結(jié)果

術(shù)中均由髂靜脈、股靜脈、脛后靜脈內(nèi)取出大量呈條狀、松軟的血栓，術(shù)畢由靜脈遠(yuǎn)端向近心端注入肝素鹽水示下肢靜脈已基本通暢。全部7例均成功保住肢體，腫脹消退、疼痛消失，皮溫恢復(fù)正常，下肢周徑與健側(cè)相比＜lcm。所有病例均未發(fā)生肺動脈栓塞。整個治療過程中未發(fā)生與介入、手術(shù)、溶栓有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6個月，2例患者復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈輕度返流現(xiàn)象，足踝部輕度水腫伴有色素沉著，但未出現(xiàn)潰瘍。

3 討論

股青腫是下肢深靜脈血栓形成最為嚴(yán)重的類型，血栓蔓及患肢的大部分或全部靜脈系統(tǒng)，尤其是股深靜脈，使下肢靜脈處于嚴(yán)重的回流障礙，伴有動脈痙攣。起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮，可呈紫色、起皰、皮溫改變，足背動脈、脛后動脈搏動消失或者明顯減弱。全身反應(yīng)明顯，體溫升高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽［2］。如得不到及時的診斷和處理，后果嚴(yán)重。DVT患者如果出現(xiàn)上述癥狀時，要及時結(jié)合必要的輔助檢查明確診斷。CT血管成像可列為首選，除根據(jù)靜脈腔內(nèi)的充盈缺損來判斷深靜脈血栓形成外，還可進(jìn)行三維血管重建，準(zhǔn)確顯示受累深靜脈的嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)情況、部位及范圍，能迅速、無創(chuàng)地對股青腫進(jìn)行早期診斷［3，4］。

髂股靜脈血栓形成是否應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)取栓，長期存在爭論。70年代開始，取栓術(shù)受到許多學(xué)者的否認(rèn)，認(rèn)為不能減少深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生率［5］。特別是近幾年來置管溶栓技術(shù)的發(fā)展和推廣，使得下肢深靜脈血栓的治療效果較前有了很大的提高，使得取栓術(shù)受到進(jìn)一步挑戰(zhàn)。但股青腫仍是手術(shù)取栓的絕對適應(yīng)證［6］。為盡量減少對下肢深靜脈瓣膜的損傷，筆者采取導(dǎo)管順行取栓的手術(shù)方式，術(shù)中不但導(dǎo)管插入順暢，而且?guī)缀蹩梢詫㈧o脈主干中的血栓清除干凈。術(shù)后半年，所有患者復(fù)查彩超提示只有2例患者存在輕度靜脈血液返流，說明順行取栓的手術(shù)方式對靜脈瓣膜的保護(hù)起到一定作用。本組7例患者，全部都采用Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)中一次性取出大量血栓，迅速降低了靜脈腔內(nèi)壓力，從而迅速緩解肢體水腫，促進(jìn)盆腔靜脈側(cè)支循環(huán)的建立，使患者避免了靜脈性壞疽的嚴(yán)重后果。DVT患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺動脈栓塞，危及患者的生命。術(shù)前常規(guī)放置下腔靜脈濾器，7例患者治療期間皆未發(fā)生肺動脈栓塞。下腔靜脈濾器置入能有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，預(yù)防肺動脈栓塞［7］。國外大宗病例回顧性分析表明［8］，置入下腔靜脈濾器可以使肺栓塞發(fā)生率下降至0%～6%，而致命性肺栓塞發(fā)生率僅為0.7%～4.0%。

Fogarty取栓時機(jī)越早越好。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，手術(shù)取栓的適應(yīng)證是原發(fā)于髂股靜脈，病程不超過48h者。7例患者中，有2例患者的病程已經(jīng)達(dá)5d之久，但因患者下肢腫脹、疼痛等缺血癥狀仍明顯，筆者采用Fogarty取栓，取出部分陳舊及新鮮血栓后，患肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)。但因陳舊性血栓與靜脈壁粘連明顯，術(shù)中難免出現(xiàn)靜脈瓣膜的損傷或血栓殘留、再發(fā)等問題。故術(shù)后，筆者在脛后靜脈切開處常規(guī)放置了導(dǎo)管，作為術(shù)后溶栓藥物的通道。經(jīng)過以上處理，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)血栓再形成的情況。就診較晚的2例患者，術(shù)后復(fù)查彩超見有靜脈返流現(xiàn)象，術(shù)后采用彈力襪處理，可以正常工作，生活質(zhì)量良好。

采用Fogarty導(dǎo)管順行取栓治療股青腫患者7例效果良好。總結(jié)獲得較好效果的原因可能有以下幾點：（1）患者就診及時，血栓新鮮，取栓相對容易；（2）取栓術(shù)前常規(guī)放置了下腔靜脈濾器，對肺動脈栓塞起到了可靠的預(yù)防；（3）術(shù)中采用順行插入Fogarty導(dǎo)管，不但插管順暢，而且對深靜脈瓣膜起到一定的保護(hù)作用，減少術(shù)后深靜脈血栓形成后遺癥的發(fā)生率；（4）術(shù)中放置脛后靜脈導(dǎo)管作為術(shù)后尿激酶的用藥途徑，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓再發(fā)；（5）術(shù)后每例患者都繼續(xù)予以抗凝、溶栓等治療。但因例數(shù)有限，有待于觀察更多病例而進(jìn)一步積累經(jīng)驗。

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