何 實 呂志芳 安徽省安慶市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 733000

近年來結(jié)核病發(fā)病率逐漸升高，隨著檢查技術(shù)的進步，支氣管內(nèi)膜結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）的檢出率也大大提高，但支氣管內(nèi)膜結(jié)核的漏診率也很高，本文就30例誤診為支氣管哮喘的病例做一回顧性分析，并總結(jié)支氣管內(nèi)膜結(jié)核診治過程中的注意事項。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從2006－2010年外院或門診診斷為支氣管哮喘的30例患者，最后經(jīng)支氣管鏡，胸部CT，痰涂片找抗酸桿菌等檢查確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。年齡17～68歲，平均年齡32歲，男9例，女21例，男女比例1∶2.33。

1.2 診斷標準 （1）支氣管鏡下可見肯定的支氣管病變；（2）經(jīng)抗結(jié)核治療有效；（3）支氣管鏡刷檢抗酸分枝桿菌陽性或BALF檢出抗酸分枝桿菌；（4）痰涂片抗酸分枝桿菌陽性或培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌生長；（5）支氣管活檢組織病理證實為EBTB。具備第1、2項＋第3、4、5中任何1項者可以確診EBTB。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者在最初就診時行胸片檢查均為陰性，癥狀加重或療效不佳再次就診復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)阻塞性肺炎6例，肺不張4例，EBTB并發(fā)肺結(jié)核8例，胸部CT無明顯異常者12例。

2.2 支氣管鏡下表現(xiàn) 支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)炎癥浸潤型8例，潰瘍壞死型15例，肉芽增殖型2例，瘢痕狹窄型4例，管壁軟化型1例。

2.3 痰結(jié)核菌檢查 直接痰涂片陽性8例（26.7%），氣管鏡檢查后痰涂片陽性14例（46.7%），支氣管鏡刷檢陽性6例（20%），支氣管活檢病理證實14例（46.7%）。其中支氣管鏡檢查后痰涂片陽性率明顯提高，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 肺功能檢查 所有患者肺功能檢查結(jié)果均有不同程度的阻塞性通氣功能障礙。

3 討論

支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核，是指發(fā)生在氣管，支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病。活動性肺結(jié)核中有10%～40%伴有EBTB［1］。一般認為女性發(fā)病是男性的2～3倍，中青年發(fā)病更為常見［2］。主支氣管及兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為好發(fā)部位。支氣管內(nèi)膜結(jié)核目前國內(nèi)學(xué)者傾向分為5型［3］：Ⅰ炎癥浸潤型，Ⅱ潰瘍及干酪壞死型，Ⅲ肉芽增生型，Ⅳ瘢痕狹窄型，Ⅴ管壁軟化型，分型基本按病情進展先后順序劃分。本文報道的30例患者臨床表現(xiàn)均為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶、咳嗽，其中有2例患者后來出現(xiàn)痰中帶血，均被診斷為“支氣管哮喘”接受過茶堿、β2受體激動劑及糖皮質(zhì)激素治療，部分患者氣喘癥狀輕度緩解，后因胸悶、氣喘癥狀再次加重或出現(xiàn)咳嗽、痰血、發(fā)熱等癥狀而再次就診，給予行氣管鏡等檢查后確診為EBTB。所有患者初期均行全胸片檢查，均未見明顯器質(zhì)性病變。30例患者直接痰涂片陽性8例，氣管鏡檢查后痰涂片陽性14例，支氣管鏡刷檢涂片陽性6例，支氣管活檢病理證實8例。其中支氣管鏡檢查后痰涂片陽性率明顯提高，與季洪?。?］等人研究一致。所有患者診斷明確后均給予2HREZ／10HR抗結(jié)核治療，并聯(lián)合氣管鏡下注入異煙肼（0.3g）、左氧氟沙星（0.2g）或丁胺卡那霉素（0.2g）共8次，1次／周［5］，管腔狹窄明顯者給予行球囊擴張治療，其中1例軟骨環(huán)破壞，管壁軟化，給予行支架植入術(shù)，療效明顯。分析其誤診原因：（1）引起胸悶、氣喘的病因多種多樣，支氣管哮喘是臨床常見病因，在排除了心源性等常見病因后，結(jié)合臨床癥狀、胸片、肺功能結(jié)果、體格檢查有哮鳴音等因素，臨床醫(yī)師容易誤診為支氣管哮喘，而給予抗哮喘治療，忽略了EBTB方面的檢查。（2）氣管內(nèi)膜結(jié)核多同時伴有氣道高反應(yīng)性，早期予抗炎平喘對癥治療后癥狀可部分緩解，部分患者甚至可長期緩解，但最終治療效果均不佳，原因考慮結(jié)核為特異性感染，普通抗炎治療無效，且長期應(yīng)用激素治療而無有效抗癆保障最終可造成病灶惡化。（3）部分EBTB患者體檢可聞及哮鳴音，但特點是大多部位固定，且以吸氣期的哮鳴音為主，無呼氣期哮鳴音加重的特點。（4）大多數(shù)EBTB患者結(jié)核中毒癥狀不明顯，多表現(xiàn)為長期反復(fù)慢性咳嗽、喘息等癥狀，導(dǎo)致在初次就診時忽視EBTB方面的相關(guān)檢查。綜上所述，總結(jié)幾點EBTB診治過程中的注意事項：（1）首先碰到反復(fù)發(fā)作的胸悶、喘息，且以吸氣相哮鳴音為主的患者，需考慮行痰找抗酸桿菌、PPD、胸部CT等結(jié)核病相關(guān)的篩查。（2）如上述檢查均為陰性，建議及早給予氣管鏡檢查，氣管鏡檢查已成為診斷EBTB的重要手段。（3）如氣管鏡下表現(xiàn)考慮結(jié)核，但刷片及活檢病理仍為陰性，建議在氣管鏡檢查后繼續(xù)反復(fù)多次行痰涂片檢查，可以提高陽性率。（4）初診為支氣管哮喘的患者，再給予抗哮喘治療并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，效果不佳者，不應(yīng)盲目增加激素的用量。如為EBTB，增加激素用量會導(dǎo)致結(jié)核菌行提示臨播散，加重病情。（5）確診為EBTB的患者治療上建議常規(guī)化療聯(lián)合氣管鏡下局部注入抗結(jié)核藥及介入治療等手段，療效會更佳。

［1］Han JK，Im JG，Park JH，et al.Bronchial stenosis due toendobrobchial tuberculosis：successful treatment with self－expanding metallic stent〔J〕.AJR，1992，159（5）：971－972.

［2］Lee TH，Sin Fai Lam KN.Endobronchial tuberculosis simulating bronchial asthma〔J〕.Singapore Med J，2004，45（8）：390.

［3］《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會.支氣管結(jié)核的幾點專家共識〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（8）：568－571.

［4］季洪健，陳麗萍，王輝，等 .支氣管結(jié)核誤診為哮喘的原因分析和診斷方法探討〔J〕.臨床肺科雜志，2009，14（7）：900.

［5］石峰，汪長娥，田明慶，等 .纖維支氣管鏡治療支氣管結(jié)核的療效評價〔J〕.中國防癆雜志，2008，30（2）：138.