謝先梅 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院ICU，安徽省六安市 237005

顱腦外傷是一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，重型顱腦損傷約占顱腦傷的20%［1］，該病病情危重、變化快、并發(fā)癥多，病死率一般高達(dá)30%～50%，是臨床救治的重點(diǎn)難點(diǎn)。氣管切開(kāi)術(shù)是重癥顱腦損傷患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、改善機(jī)體缺氧的有效措施，但氣管切開(kāi)后因失去了溫暖、濕潤(rùn)氣體和阻止細(xì)菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠，輕者通氣功能和血氧飽和度下降，重者患者氣道完全阻塞，造成窒息。因此，氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理尤其重要?，F(xiàn)將臨床45例重癥顱腦損傷患者氣管切開(kāi)患者的護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共45例患者，其中男32例，女13例，年齡15～75歲，平均年齡（40.35±3.16）歲；致傷原因：車禍28例，墜落傷12例，其他外傷5例；損傷情況：腦干損傷5例，顱內(nèi)血腫15例，腦挫裂傷16例，開(kāi)放性顱腦損傷9例；氣管切開(kāi)后帶管時(shí)間5～98d，平均（20±5.40）d；昏迷時(shí)間7～36d，平均（15.40±5.40）d。

1.2 方法 對(duì)重癥顱腦損傷患者施行的氣管切開(kāi)進(jìn)行護(hù)理，總結(jié)護(hù)理措施。氣管切開(kāi)方法：患者取仰臥位墊肩，頭向后仰，在頸前正中部位做直切口，分離頸前組織，分離甲狀腺峽部，透過(guò)氣管前筋膜可看到氣管環(huán)，經(jīng)檢查確認(rèn)為氣管后，在2～4環(huán)之間，自上而下切開(kāi)1～2個(gè)氣管環(huán)，迅速用擴(kuò)張器撐開(kāi)，有分泌物咳出用吸引器吸出；將帶有管芯的外套管插入氣管內(nèi)，拔除管芯，若無(wú)痰液咳出，處理傷口，將紗布剪開(kāi)一半夾于氣管套管兩側(cè)覆蓋傷口，7d后條件允許更換金屬套管。

2 結(jié)果

本組45例中35例5～21d拔管，恢復(fù)良好；13例12～36d拔管；3例置管后不足48h死亡，死亡原因均為腦疝；發(fā)生感染3例，占?xì)夤芮虚_(kāi)的6.67%。

3 討論

3.1 嚴(yán)密的監(jiān)護(hù) 患者入院后首先對(duì)其病情進(jìn)行全面系統(tǒng)的綜合評(píng)估，做到心中有數(shù)［2］，常用格拉斯哥評(píng)分法（GCS）來(lái)評(píng)判患者的意識(shí)情況，瞳孔變化提示腦損傷的情況：傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定、對(duì)光反應(yīng)差常為腦干損傷的特征，傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)障礙提示腦受壓或腦疝，均要及時(shí)搶救；密切觀察生命體征：如出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢而有力、呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝的形成；當(dāng)血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減慢或不規(guī)則時(shí)提示腦干功能減弱。

3.2 護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1 室內(nèi)環(huán)境管理：置患者于安靜、清潔、空氣清新病房?jī)?nèi)，保持室內(nèi)溫度18～22℃，相對(duì)濕度50%～70%，地面用84消毒液消毒2次／d；嚴(yán)格探視制度，患有上呼吸道感染、皮膚病患者不得入內(nèi)，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。

3.2.2 氣管套管的護(hù)理：床旁備氣管切開(kāi)包。嚴(yán)密觀察氣管切口有無(wú)滲血，滲血較少及時(shí)更換紗布、保護(hù)切口干燥清潔即可，滲血較多者則需拆開(kāi)縫線，查找原因，徹底止血。注意觀察切口周圍的皮膚有無(wú)皮下氣腫，較小的皮下氣腫可自行吸收，較大者需在其邊緣做上明顯的標(biāo)記，嚴(yán)密觀察氣腫的進(jìn)展，并及時(shí)做出適當(dāng)?shù)奶幚?；再次，氣管套管固定松緊應(yīng)適當(dāng)，氣管、頭、胸要在一條直線上，翻轉(zhuǎn)體位時(shí)要同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)刺激黏膜或套管脫出，尤其是患者昏迷、煩躁不安、劇烈咳嗽、呼吸機(jī)支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)仍蚴箽夤芴坠苊摮龌蚺まD(zhuǎn)而易引起窒息，因此應(yīng)定時(shí)檢查；一次性使用氣管切開(kāi)插管的氣囊應(yīng)隨時(shí)觀察指示氣囊是否漏氣，以防套管滑脫；但氣囊壓力也不能高于20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）同時(shí)注意4～6h放氣1次，每次放氣5～10min，以防氣囊壓迫氣管黏膜造成黏膜缺血、缺氧［3］。

3.3 吸痰的護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作。操作前洗手戴口罩，吸痰管一次性使用，吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，最后吸口腔，套管外口處覆蓋無(wú)菌濕紗布，可濕化氣道并防止灰塵及異物吸入，并吸凈口腔鼻腔內(nèi)分泌物。用無(wú)菌生理鹽水沖洗吸痰管。

3.3.2 嚴(yán)格氣管套管和氣囊的護(hù)理。嚴(yán)格氣管套管的清潔和消毒是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，外套管每周更換1次，內(nèi)套管每天常規(guī)每6～8h清潔消毒更換1次，通常取出內(nèi)套管后在流水下沖洗干凈，對(duì)光檢查無(wú)異物和分泌物附著，然后煮沸消毒，因消毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)套與外套管分離時(shí)間不宜超過(guò)30 min，長(zhǎng)時(shí)間的分離易引起外套管內(nèi)壁痰液結(jié)痂，堵塞氣道影響通氣，需備同一型號(hào)大小相同消毒過(guò)的內(nèi)套管1個(gè)以便及時(shí)更換。更換內(nèi)套管前要吸凈痰液。套管口以雙層生理鹽水紗布?jí)K覆蓋，鹽水濕度以不滴水為宜。使用氣囊套管時(shí)通常2～4h放松1次，每次放松時(shí)間為2～5min，放氣前吸凈氣管內(nèi)分泌物，氣囊氣適量，一般5～6ml，每2周更換氣囊套管1次，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)更換。

3.3.3 吸痰過(guò)程護(hù)理。吸痰前囑患者深呼吸3～5次，使用呼吸機(jī)者吸痰前、后給予高流量吸氧1～2min，以防止吸痰時(shí)造成的低氧血癥。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、快速、準(zhǔn)確、由下而上，壓力一般成人控制在10.64～15.98kPa，兒童控制在7.98～10.64kPa，每次吸痰不超15s。如痰液過(guò)多需連續(xù)吸痰可中間加高流量吸氧1次。連續(xù)吸痰一般不超過(guò)2次。對(duì)于痰液過(guò)稠吸痰困難者，吸痰前可給予霧化吸入，或使用注射器吸取濕化液（生理鹽水100ml＋慶大霉素8萬(wàn)U＋α－糜蛋白酶4 000U）3～5ml，脫下針頭后將濕化液直接注入氣管套管內(nèi)對(duì)人工氣道進(jìn)行濕化以稀釋痰液，然后及時(shí)吸痰，或協(xié)助患者翻身叩背，使痰栓松動(dòng)，促使痰液排出。

3.4 濕化氣道的護(hù)理 氣管切開(kāi)后上呼吸道因失去了溫暖、濕潤(rùn)氣體和阻止細(xì)菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠易引起肺部感染。采用氣管內(nèi)滴藥、超聲霧化吸入及氧療過(guò)程濕化措施而達(dá)到預(yù)防作用。

3.4.1 氣管內(nèi)滴藥。用一次性注射器針頭取掉，插入氣管套管內(nèi)約5cm，將配置的濕化液（生理鹽水250ml＋慶大霉素16萬(wàn)U＋α－糜蛋白酶4 000U）以6～8滴／min的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入。

3.4.2 超聲霧化吸入。用生理鹽水100ml＋慶大霉素8萬(wàn)U＋α－糜蛋白酶4 000U＋地塞米松5mg配成霧化液，每次霧化時(shí)間15～20min，1次／6h。

3.4.3 氣管套管口處應(yīng)蒙上生理鹽水或無(wú)菌蒸餾水濕潤(rùn)的紗布也是行之有效的辦法［4］，但要注意紗布不能過(guò)濕，浸潤(rùn)生理鹽水或無(wú)菌蒸餾水后應(yīng)擰至不滴水為度，以防過(guò)多的水吸入呼吸道引起窒息”。

3.5 體位護(hù)理 氣管切開(kāi)后應(yīng)取平臥位，頭部稍低，有利于呼吸道分泌物排出；昏迷伴嘔吐患者以側(cè)臥位為宜；氣管切開(kāi)當(dāng)日不應(yīng)過(guò)多的變換體位，以防氣管套管脫出；患者病情穩(wěn)定后應(yīng)經(jīng)常改變體位，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3.6 加強(qiáng)口腔護(hù)理 重型顱腦損傷患者由于昏迷、禁食、中樞性高熱等原因，易發(fā)生口腔黏膜糜爛，加之抗生素應(yīng)用，易發(fā)生霉菌感染；同時(shí)由于吞咽咳嗽反射減弱或消失，口咽部分泌物極易進(jìn)入下呼吸道而引起肺部感染，因此應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，用生理鹽水或2%NaHCO3棉球擦拭口腔3～4次／d，吸痰時(shí)先吸口咽部分泌物，防止其進(jìn)入肺內(nèi)。

4 結(jié)論

對(duì)重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員一定要有熟練的護(hù)理技術(shù)及操作技能，嚴(yán)格的無(wú)菌觀念和消毒隔離措施，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，才能使患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，提高治愈率，降低死亡率和并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

［1］陸偉水.重型顱腦損傷救治現(xiàn)狀〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21（2）：310－312.

［2］馬忠秀.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)的護(hù)理〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19（7）：837－838.

［3］潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（14）：3316－3317.

［4］冀玲琴，劉萍，常麗芬.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)的護(hù)理〔J〕.中醫(yī)正骨，2005，17（3）：11.