楊世喜

東南大學醫(yī)學院附屬蚌埠第一醫(yī)院影像中心，安徽省蚌埠市 233000

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是由于圍生期窒息、缺氧所致的腦缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。常見于嚴重窒息的足月新生兒，嚴重者可死于新生兒早期，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥，如智能低下、腦癱、癲癇、共濟失調(diào)等，是圍生期腦損傷的重要原因。發(fā)病率和死亡率高，存活者常遺留腦功能障礙，對缺氧缺血性腦病的病情和預后及時做出客觀評價，在臨床上非常重要。所以進行必要的早期CT和MRI檢查。本文搜集2010年2月－2012年2月92例臨床擬診的新生兒缺氧缺血性腦病患兒CT和低場強MRI檢查結(jié)果進行回顧性分析，探討二者對新生兒缺氧缺血性腦病的早期診斷及預后評估的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集2010年2月－2012年2月我院進行CT和磁共振診斷檢查的缺氧缺血性腦病的患兒100例，男63例，女37例，CT和MRI檢查時間為出生后3h～30d，平均首次檢查時間為4d。其中38例進行了MRI隨訪檢查，隨訪次數(shù)為1～2次，時間為8個月～1歲。本組病例中，屬于輕度窒息46例，中度窒息35例，重度窒息19例，患兒的主要表現(xiàn)為意識改變、肌張力改變、驚厥、反復抽搐和呼吸異常。全部病例均符合缺氧缺血性腦病的臨床診斷［1］：（1）有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)［胎心＜100次，持續(xù)5min以上；和（或）羊水Ⅲ度污染］，或者在分娩過程中有明顯窒息史；（2）出生時有重度窒息，指1min Apgar評分≤3分，并延續(xù)至5min時仍≤5分；或者出生時臍動脈血氣p H≤7.00；（3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24h以上；（4）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。本診斷標準僅適用于足月新生兒HIE的診斷。本組病例中有18例是早產(chǎn)兒。

1.2 方法 MRI采用西門子SIEMENS NOV US 0.35 T開放式永磁型磁共振儀，頭線圈進行檢查。每例均行軸位 T1WI（TR 428ms，TE 11ms），T2WI（TR 4 720ms，TE 108ms），矢 狀 位 T1WI（TR 20ms，TE 8ms）。常規(guī)掃描、軸位掃描層厚5mm，間距5mm；矢狀位掃描層厚5mm，間距5mm，F(xiàn)ov 194×230，矩陣190×250。所有患兒均應(yīng)用10%水合氯醛0.5ml／kg稀釋后肛門灌入。23例患兒于出生后8個月～1歲隨訪，并進行查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，同時進行MRI檢查。CT采用西門子公司歡悅?cè)砺菪鼵T檢查，以聽眶上線為基線軸位掃描，層厚8mm，層距8mm，層掃描及重建時間1s，重建參數(shù)矩陣512×512，窗寬80 Hu，窗位35 Hu。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用配對資料R×C表的卡方檢驗統(tǒng)計學方法，對臨床病情的程度、CT和 MRI的診斷結(jié)果進行相關(guān)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)分型 MRI掃描顯示異常病例腦實質(zhì)內(nèi)均可見程度不同的異常信號，按照缺氧缺血性腦病的臨床分型，結(jié)合MRI的特征性的改變，本組病例分為四型。（1）正常：21例，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號，腦溝腦裂無明顯異常，腦室系統(tǒng)無明顯異常。（2）輕度：44例，MRI表現(xiàn)為大腦實質(zhì)內(nèi)可見斑片狀異常信號，病灶范圍≤2個腦葉，雙側(cè)額葉、顳葉、枕葉白質(zhì)區(qū)可見片狀長T1長T2信號，病灶無明顯占位，以雙側(cè)額葉異常信號最常見。（3）中度：24例，大腦實質(zhì)內(nèi)異常信號區(qū)的分布超過2個腦葉，腦白質(zhì)與灰質(zhì)界限欠清，雙側(cè)額葉，或顳葉，或頂葉，或枕葉及腦室周圍可見片狀長T1長T2信號，其基底節(jié)區(qū)可見異常信號，其中9例患兒合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI顯示腦溝、腦池內(nèi)可見異常信號。（4）重度：11例，MRI表現(xiàn)為大腦半球彌漫性長T1長T2信號，腦灰白質(zhì)界限消失，腦溝、腦池變窄或消失。其中5例合并有腦內(nèi)出血，MRI表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)片狀短T1短T2信號，信號欠均勻，邊界欠清。

2.2 CT表現(xiàn)分型 CT掃描顯示異常病例腦實質(zhì)內(nèi)均可見程度不同的異常密度，按照缺氧缺血性腦病的臨床分型，結(jié)合CT的特征性的改變，本組病例分為四型。（1）正常：36例，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯密度灶，腦溝腦裂無明顯異常，腦室系統(tǒng)無明顯異常。（2）輕度：34例，MRI表現(xiàn)為大腦實質(zhì)有斑片狀低密度灶，病灶范圍≤2個腦葉，以雙側(cè)額葉受累最常見，其次顳葉、枕葉，病灶無明顯占位。（3）中度：17例，大腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶分布超過2個腦葉，腦白質(zhì)與灰質(zhì)界限欠清，其中9例患兒合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT顯示腦溝、腦池內(nèi)可見高密度灶。（4）重度：13例，MRI表現(xiàn)為大腦半球彌漫性低密度灶，腦灰白質(zhì)界限消失，腦溝、腦池變窄或消失。其中5例合并有腦內(nèi)出血，CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)斑點片狀高密度灶。

2.3 HIE的臨床分度 HIE的神經(jīng)癥狀生后逐漸進展，有的病例可由興奮轉(zhuǎn)入抑制甚至昏迷，于72h達最重程度，72h后逐漸好轉(zhuǎn)、恢復。臨床醫(yī)生根據(jù)生后3d內(nèi)的神經(jīng)癥狀做細致的觀察，進行分度［1］。（1）輕度：46例，出生24h內(nèi)癥狀最明顯，常呈現(xiàn)淡漠與激惹交替，或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正?；蛟黾?，Moro反射增強，其他發(fā)射正常，瞳孔擴大，心率增快，無驚厥，腦電圖正常，3～5d后癥狀減輕或消失，很少留有后遺癥。（2）中度：35例，出生24～72h內(nèi)癥狀最明顯，意識淡漠，嗜睡、肌陣攣、下頜抖動、肌張力減退、瞳孔縮小、周期性呼吸伴心動過緩，腦電圖呈低電壓、驚厥活動，1～2周后逐漸恢復，但意識模糊進入淺昏迷并持續(xù)5d以上者預后差。（3）重度：19例，初生72h癥狀最明顯，昏迷，深淺發(fā)射及新生兒反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無反射，有心動過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常呈現(xiàn)去大腦狀態(tài)，腦電圖呈現(xiàn)爆發(fā)抑制波形，死亡率高，幸存者無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.4 隨訪情況 本組32例患兒先后進行了1～2次 MRI隨訪檢查，隨訪時間為8個月～1歲，其中，12例患兒臨床體檢未見明顯異常，MRI顯示腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常，2例可見雙側(cè)額部硬膜下積液；4例患兒有智力發(fā)育遲緩，MRI顯示腦內(nèi)有局灶性異常信號；2例患兒有不同程度的肢體、語言障礙，MRI示額葉或頂葉或顳葉有萎縮，并見基底節(jié)區(qū)異常信號。MRI顯示的病灶累及腦葉的范圍與臨床分度結(jié)果及CT和MRI結(jié)果之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

由于圍產(chǎn)期窒息導致新生兒 HIE，該病是造成兒童永久性神經(jīng)功能障礙（如智力低下，癲癇、腦癱、痙攣和共濟失調(diào)等）的主要因素。近年來隨著 MRI影像學的發(fā)展，國外學者將 MRI應(yīng)用于新生兒HIE腦損傷的研究，對于新生兒HIE早期及晚期腦損傷進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其病理性損傷與永久性神經(jīng)損傷有直接相關(guān)性。劉方等［2］對新生兒圍產(chǎn)期窒息兒進行 MRI檢查，發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像存在6種基本類型：（1）廣泛性腦損傷；（2）旁矢狀 T2高信號灶伸展至冠放射，相當于分水嶺區(qū)；（3）丘腦、基底節(jié)T2高信號灶及低信號灶損傷；（4）腦室周圍T2高信號灶；（5）小的多灶性T2高信號灶或低信號灶；（6）腦室周圍傳出纖維呈低信號條紋，其位于半卯圓中心及額視葉深部白質(zhì)區(qū)高信號灶。其發(fā)生率分別為17%、25%、37%、19%、17% 及 35%，并 上述（1）、（4）型可引起持續(xù)性腦損傷，而（3）型有52%持續(xù)性腦損傷，并且發(fā)現(xiàn)白質(zhì)化發(fā)育延遲的現(xiàn)象常見于廣泛性腦損傷及腦室周圍白質(zhì)化。

引起新生兒缺氧缺血性腦損傷的病因很多，缺氧可因圍產(chǎn)期窒息、反復呼吸暫停、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病所致。缺血可因心跳停止或嚴重的心動過緩、重度心力衰竭所致。缺氧缺血引起的損傷部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，因為該區(qū)處于大腦前、中、后動脈分界區(qū)，故易受血壓下降的影響；早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化，因為早產(chǎn)兒矢狀竇旁區(qū)有腦膜動脈吻合支，故該部位比足月兒耐受缺氧缺血，而腦室周圍白質(zhì)區(qū)是腦血流供應(yīng)中離心臟最遠的部位，當血壓下降時該部位因缺血而發(fā)生梗死。本組病例MRI的診斷與臨床診斷基本相符，與文獻報道［3］不相符。顱內(nèi)出血與缺氧酸中毒和產(chǎn)傷有關(guān)，缺氧酸中毒直接損傷毛細血管使通透性增高，或毛細血管破裂出血。早產(chǎn)兒側(cè)腦室和四腦室周圍室管膜下以及小腦軟腦膜下的外顆粒層存在胚胎生發(fā)基質(zhì)，其未成熟的毛細血管網(wǎng)缺乏膠原組織支撐，僅有一層內(nèi)皮細胞，當動脈壓突然增高時，易造成破裂出血，血液向內(nèi)穿破室管膜易出現(xiàn)腦室出血，向外侵及白質(zhì)致腦實質(zhì)出血，故早產(chǎn)兒易出現(xiàn)腦內(nèi)出血。同時，應(yīng)與新生兒其他原因所致的顱內(nèi)出血鑒別，包括遲發(fā)性維生素K缺乏癥和產(chǎn)傷引起的出血，遲發(fā)性維生素K缺乏癥所致的出血特點是出血量多和多部位出血，多部位出血是指除腦實質(zhì)出血外，腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外可能同時出血，或腦實質(zhì)內(nèi)多處出血。而缺氧缺血性腦病出血量相對較少，且多與水腫灶并存［4］。產(chǎn)傷引起的出血量可大可小，結(jié)合臨床不難診斷。

本組病例中，MRI診斷的符合率81.2%，CT診斷的符合率為64.1%，通過對比分析，MRI的診斷率明顯高于CT。因為早期新生兒顱內(nèi)水分含量高，輕微腦水腫或較局限時CT易產(chǎn)生假陰性，另外，深部腦灰質(zhì)水腫呈低密度與周圍呈低密度的正常腦白質(zhì)缺乏對比，易誤認為正常表現(xiàn)。此時MRI的表現(xiàn)以腦水腫為主，T1WI往往表現(xiàn)不明顯，容易漏診，要重點觀察T2WI和FLAIR像，腦水腫在以上序列呈高信號，F(xiàn)LAIR序列上顯示更加明顯。特別是早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟，限制了腦血管的擴張，減少腦的灌注，低灌注是引起腦損傷的主要原因，腦損傷后腦壞死周圍的膠質(zhì)細胞，脂肪顆粒新生毛細血管增生，表現(xiàn)為髓筋脈淤張，T1WI信號增高，T1WI像皮層下深部腦白質(zhì)出現(xiàn)的點狀和彎曲條狀高信號，境界清楚，此征象是窒息后腦損傷的可靠征象，CT則不能顯示這一征象，對基底節(jié)、丘腦病灶的顯示MRI較CT敏感，因此，筆者認為對早期HIE的診斷，MRI與CT比較，MRI具有優(yōu)點。對于合并有顱內(nèi)出血的HIE患兒，CT檢出的陽性率高于MRI［5］，CT能清楚顯示出血的密度影，尤其是急性出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血較MRI優(yōu)越和敏感，能清楚顯示病灶范圍密度變化，病灶形態(tài)及CT值的增減，計算出血量的多少，評估出血時間，可分為急性、亞急性和慢性期。而急性期T1WI信號變化不明顯，尤其對蛛網(wǎng)膜下腔出血敏感性差，亞急性期T1WI、T2WI逐漸發(fā)生信號變化。通過本組病例分析認為，CT與 MRI相比有不足，要表現(xiàn)為：（1）對早期腦水腫不能真正反映HIE的病變。（2）不能顯示白質(zhì)髓鞘的發(fā)育情況。（3）依據(jù)CT值評價HIE的程度不夠可靠。（4）對亞急性和慢性顱內(nèi)出血與腦脊液不能嚴格區(qū)別開來。（5）對先天性發(fā)育不良的合并癥，如胼胝體發(fā)育不良等較難診斷。

隨著國內(nèi)低場強MRI機器在中小醫(yī)院的普及應(yīng)用，MRI對缺血缺氧性腦病檢查更加方便，因為低場強MRI對檢查的適應(yīng)范圍廣，新生兒可以帶著吊瓶、氧氣帶等進入磁場，且檢查費用低，MRI檢查時患兒不接受放射線，無創(chuàng)性等優(yōu)點。通過本組病例分析，筆者認為低場強 MRI具有高度敏感性和特異的定位，可以根據(jù)T1及T2信號灶的特點來區(qū)別缺血導致變性還是囊性變，可作為新生兒窒息后腦損傷監(jiān)測手段之一，對臨床醫(yī)師指導治療及評估預后具有一定的實用價值。

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