李 明 湯芳生

湖南省張家界市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南張家界 427000

多發(fā)傷患者受傷機制復雜，骨折類型多樣化，以四肢長骨骨折居多，易合并顱腦、臟器、軟組織損傷，并發(fā)癥、致死、致殘率較高，針對此類患者的四肢長骨骨折處理方法進行探討，該院自2005年11月—2010年10月收治有四肢長骨骨折的多發(fā)傷患者101 例,作者回顧總結了該組患者的臨床資料。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人101 例年齡為13～75 歲，發(fā)生損傷因素為車輛事故傷48 例，占47.5%；壓砸傷11 例，10.9%；高處墜落傷27 例，占26.7%；輾扎傷13 例，占12.9%；其它傷2 例，占1.98%。 致傷部位2～5 處，傷情ISS 評分于＞18 分＜30 分的20 例，＞30＜60 分57 例，＞60 分24 例。四肢長骨骨折部位共計203 處，股骨骨折36 例，脛骨骨折58 例，腓骨骨折53 例，肱骨骨折16 例，尺骨骨折18 例，橈骨骨折22 例。 患者伴有其他部位損傷：顱腦損傷39 例，胸部損傷22 例，腹部損傷19 例，脊柱骨折18 例，骨盆骨折19 例，血管及神經(jīng)損傷5 例。 按骨折固定方式不同分為3 組，A 組外固定架固定39 例，年齡13～70 歲，B 組石膏外固定25 例。年齡21～75歲，C 組接骨板內(nèi)固定37 例，年齡16～68 歲。3 組病人在年齡、平均ISS 評分、 骨折分型上無統(tǒng)計學意義差別， 具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

該組患者在第一時間建立液體通道，保證呼吸通暢。 休克者首先搶救生命，糾正休克，再盡早處理骨折。

1.2.1 A 組 骨折可手法整復者行手法整復后即予以外固定架固定。 骨折對位欠佳者可采用小切口直接暴露骨折斷端復位，有開放傷口者清創(chuàng)后復位， 必要時植骨螺釘或骨圓針簡單內(nèi)固定，再根據(jù)患者骨折傷情，應用單側多功能外固定支架、單側多節(jié)段外固定或三維外固定支架固定骨折。 針眼有滲出，及時清洗藥，術后每10 d 左右調(diào)整固定架，保持固定針不松動。 一般4～6 周時，若疼痛消失，X 線顯示骨斷端有骨痂生長或骨折線模糊則漸松解固定，促進患處愈合，如X 線處顯示骨折愈合，即拆除外固定支架。

1.2.2 B 組 開放傷先清創(chuàng)，使用石膏夾板或石膏托固定。

1.2.3 C 組 閉合性骨折患者，切口入肌層后露骨折端；開放傷先清創(chuàng)；復位，調(diào)整接骨板，使其與患骨完全附著，并固定。

A、C 組患者術后即可開始加強對關節(jié)靈活度的鍛煉，肩關節(jié)以外展、上舉、旋轉活動為主，肘關節(jié)以屈、伸、外旋為主，下肢主要鍛煉膝關節(jié)屈曲及踝關節(jié)伸屈等。B 組患者行靜力性肌肉收縮、舒張鍛煉。

1.3 觀察項目和方法

表1 3 組患者臨床資料比較(±s)

注：P=0.12；P>0.05。

骨折OTA 分型組別 例數(shù) 年齡（歲） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ 平均ISS 分ABC 39 15 17 543 445 526 867 447 736 426檢驗值49.52±9.89 48.95±9.76 47.58±8.28 χ2=0.526 36 39 35 F=0.731

1.3.2 方法 將各組病例的平均骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術出血量、手術時間作比較。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用χ2檢驗處理數(shù)據(jù)。

2 結果

所有病例均得到隨訪，時間為8～24 個月，平均16.2 個月。

2.1 臨床療效

表2 四肢長骨3 種治療方法遠期療效比較

2.2 各指標比較

通過比較證實，A、B 組手術時間短、出血少、死亡率低、但B組并發(fā)癥發(fā)生率高，C 組較A 組手術時間長、出血量多、死亡率高。 骨折愈合較滯后，但并發(fā)癥發(fā)生較B 組低。 見表3。

表3 3 組患者術中術后指標比較

3 討論

隨著現(xiàn)代工業(yè)社會的到來，交通事故高空及戶外作業(yè)發(fā)生意外等所致多發(fā)傷日漸增多，多合并四肢長骨骨折。 在多系統(tǒng)損傷病例的骨折處理上，已于20 世紀80年代認識到早期手術的重要性和優(yōu)勢，逐漸放棄保守治療方法[2]，但基于其他臟器傷、顱腦損傷等合并癥，要求能簡單快速進行微創(chuàng)的處理。

石膏外固定具有創(chuàng)傷小、方便快捷、費用低廉，但在操作過程中，往往手法復位不理想，在固定中容易發(fā)生骨折移位，皮膚潰爛，關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，不能早期關節(jié)活動鍛煉，護理不便等，該組病例并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率高，故建議避免使用該方法

接骨板對骨折治療應用廣泛，已在臨床上成為最常規(guī)治療方法。 但在術前準備要求高，術中時間相對較長，創(chuàng)傷較大，病例死亡率仍高，且發(fā)生內(nèi)固定松動、變形、斷裂、骨不連、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

經(jīng)皮穿針外固定創(chuàng)傷小，失血少，可迅速、容易將骨折固定，這在有緊急的胸或腹內(nèi)或顱內(nèi)傷等多發(fā)傷時尤為重要，采用外固定器，牢穩(wěn)得固定骨折，有利于減少失血和便于搬動病人，做必要的檢查或立即手術，以控制威脅生命的有關損傷。 并且處理創(chuàng)面不干擾骨折復位，固定后治療期間尚可進行必要的調(diào)整[3]，目前認識到外固定支架可用于除關節(jié)內(nèi)骨折的四肢長骨中骨干及關節(jié)周圍損傷，尤其對合并軟組織損傷、感染的骨折獨具優(yōu)勢，操作簡單、快速、創(chuàng)傷小，符合多發(fā)傷患者的處理要求[4]。

外固定架常見并發(fā)癥為針道感染，骨折延緩愈合[3]，而筆者觀察到只要置針使用弓狀把手徒手旋轉進針于骨密質(zhì)，固定針盡量處于肌間隙位置，做到針道嚴密穩(wěn)定，鋼針-皮膚界面無張力的一般不會發(fā)生感染。 術中做到骨折復位良好，必要時予植骨簡單內(nèi)固定，特別強調(diào)的是注意根據(jù)骨折愈合進程，調(diào)節(jié)外固定裝置一旦骨折早期愈合征象出現(xiàn)，就應降低外固定強度，變靜力性固定為動力性固定，使骨折端微動逐漸承受負荷，促骨痂進一步形成，防止應力遮擋導致骨吸收或廢用性骨質(zhì)減少,骨折愈合良好。

[1] 張世民,李海豐,黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008:272.

[2] 金鴻賓.急診骨科學[M].北京：北京科學技術出版社，1994：24.

[3] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010：388.

[4] 張功林，葛寶豐.外固定支架治療骨折研究進展[J].國際骨科學雜志，2011，32(2)：99-100.