肖修林 蘇樹(shù)英

膽管結(jié)石(choledocholithiasis)是一種常見(jiàn)膽道疾病，是引起肝外阻塞性黃疸、梗阻化膿性膽管炎以及胰腺炎的最常見(jiàn)原因。主要癥狀有上腹部疼痛、黃疸和發(fā)熱，即Charcot三聯(lián)征。過(guò)去，膽管結(jié)石患者需要行膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)。這一傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)病人創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，增加病人的痛苦及延長(zhǎng)住院時(shí)間。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道結(jié)石的診治方法多樣化。尤其近年來(lái)，運(yùn)用膽道鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡及超聲內(nèi)鏡等已日趨成熟，內(nèi)鏡以其微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)成為治療膽管結(jié)石的重要手段。本文結(jié)合文獻(xiàn)就近幾年來(lái)內(nèi)鏡在膽管結(jié)石的診治進(jìn)展做一綜述。

一、內(nèi)鏡技術(shù)在膽管結(jié)石的診斷進(jìn)展

目前臨床常用B超、CT、磁共振(MRI)、磁共振膽胰管成像(MRCP)，作為膽管結(jié)石定位及定性診斷的主要方法，但其敏感性、特異性均不同程度的受到腸道氣體、切面厚度的影響。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡對(duì)膽道結(jié)石的診斷不僅具有高敏感性與特異性，還能起到治療作用。

1．內(nèi)鏡超聲在膽管結(jié)石的診斷價(jià)值:(1)內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，是在傳統(tǒng)內(nèi)鏡頂端接有微型超聲探頭的新型組合內(nèi)鏡系統(tǒng)，它可避免腸道氣體及腹壁對(duì)超聲傳導(dǎo)的干擾而顯著改善肝膽的超聲顯像。EUS對(duì)膽總管下段的顯示不僅優(yōu)于經(jīng)腹壁超聲(TUS)，而且其對(duì)膽總管結(jié)石診斷的敏感性要高于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERC)，尤其對(duì)微小結(jié)石的診斷要優(yōu)于ERC，Karakan等［1］對(duì)120名可疑膽總管結(jié)石患者進(jìn)行前瞻性研究顯示，EUS與ERC診斷膽總管結(jié)石敏感性分別為 0．75(95%CI:0．42 ～ 0．93)及 0．91(95%CI:0．59 ～0．99)，對(duì)于直徑 ＜0．4mm 微小結(jié)石二者的敏感性(90%vs 23%，p＜0．01)。因此，EUS為這類患者提供了ERCP治療的方向。(2)腹腔鏡下超聲探查(laparoscopic ultrasonography，LUS):在腹腔鏡手術(shù)中，從劍突下小切口或臍下小切口置入超聲探頭，探查肝內(nèi)外膽道，可確診是否存在膽總管結(jié)石。Hublet等［2］在954例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中進(jìn)行術(shù)中膽道造影和超聲探查的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，LUS具有較高的敏感性和對(duì)膽總管無(wú)創(chuàng)傷性而較術(shù)中膽管造影更為優(yōu)越。

2．內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP):ERCP技術(shù)自20世紀(jì)70年代初應(yīng)用以來(lái)，一直是許多膽胰疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其作為有創(chuàng)性檢查，具有一定的并發(fā)癥，包括誘發(fā)急性膽管炎、感染性休克及急性胰腺炎等。故目前多數(shù)學(xué)者已不贊成對(duì)膽總管結(jié)石患者常規(guī)行診斷性ERCP檢查，但對(duì)于胰膽管匯合畸形、胰腺分裂癥等膽道畸形患者，診斷與治療性ERCP是唯一的診治手段。

3．膽道鏡檢查:在腹腔鏡膽道手術(shù)中，術(shù)中借助膽總管切口或膽囊管開(kāi)口及術(shù)后經(jīng)“T”管竇道插入膽道鏡檢查，結(jié)合膽道造影，既能發(fā)現(xiàn)膽管殘留病變，又能取石、取蛔蟲(chóng)、擴(kuò)張狹窄膽管和沖洗膽道，同時(shí)達(dá)到診斷和治療的目的。

4．經(jīng)口膽道子母鏡和SpyGlass直視系統(tǒng):經(jīng)口膽道子母鏡(mother－baby peroral choledochofiberscope，PCS)由十二指腸鏡(母鏡)和膽道鏡(子鏡)組成。一般用母鏡行ERCP及高頻電切，子鏡經(jīng)母鏡的活檢孔道插入并進(jìn)入到膽管內(nèi)，直接觀察膽總管、肝內(nèi)膽管及膽囊管，對(duì)膽道疾病直視下進(jìn)行檢查、診斷和治療。但因該技術(shù)有著費(fèi)用高、易碎性、欠靈活性及存在視野盲區(qū)的缺點(diǎn)，且需要兩個(gè)有ERCP經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生來(lái)操作，而在臨床不易普及［3］。

新近出現(xiàn)可單人操作的SpyGlass直視系統(tǒng)彌補(bǔ)了膽道子母鏡的這一缺陷［4］。該系統(tǒng)有一直徑10Fr的Spyscope，4個(gè)方向橈度及1．2mm工作通道。它包括了小型望遠(yuǎn)鏡光纖，獨(dú)立的輔助和灌洗渠道，有效地改善了視野并且易于操作，已逐步取代了其他膽道鏡系統(tǒng)而運(yùn)用于膽道疾病的診治。它能實(shí)現(xiàn)免放射性直視下診斷和治療膽總管結(jié)石，這一優(yōu)點(diǎn)在妊娠膽石癥患者中得到體現(xiàn)［5］。目前，國(guó)內(nèi)外仍在不斷開(kāi)展有關(guān)其實(shí)用性、可行性、安全性回顧與前瞻性研究。

二、內(nèi)鏡技術(shù)在膽管結(jié)石的治療進(jìn)展

隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和運(yùn)用，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，且絕大多數(shù)膽管結(jié)石的患者可以通過(guò)內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)而獲得治愈。

1.單純膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療:(1)內(nèi)鏡乳頭Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST):自1974年Kawai和Classen等首次報(bào)道EST治療膽總管結(jié)石，為胰膽疾病的治療帶來(lái)了一場(chǎng)偉大的革命，結(jié)束了ERCP僅用于診斷性檢查的時(shí)代。此術(shù)式通過(guò)自然生理腔道，用針刀、乳頭切開(kāi)刀等內(nèi)鏡器械切開(kāi)十二指腸乳頭，用球囊或取石網(wǎng)籃取石。該術(shù)式無(wú)需插管全麻，經(jīng)口取石，具有無(wú)痛、損傷小、恢復(fù)快及療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，在年齡上尤其適用于老年人及高?；颊?。其缺點(diǎn)是出血、穿孔、急性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥比例仍較高，且其成功率受患者年齡、十二指腸憩室、結(jié)石大小、數(shù)量以及術(shù)者技術(shù)水平等因素的影響［6］。(2)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD):1983年Starizu等首先應(yīng)用EPBD治療膽總管結(jié)石獲得成功。它是采用球囊擴(kuò)張乳頭，松弛乳頭括約肌、擴(kuò)大乳頭開(kāi)口而達(dá)到排石或取石。因其具有與EST相似的成功率，能減少出血、穿孔及保留膽道括約肌功能等優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用于臨床，尤其適用于憩室旁乳頭、凝血功能障礙、有出血傾向的高風(fēng)險(xiǎn)患者［7］。因它能極大限度的保護(hù)乳頭括約肌功能，對(duì)于直徑＜10mm的膽總管結(jié)石有較好的療效［8］。EPBD的并發(fā)癥主要有胰腺炎、膽管炎、乳頭功能失調(diào)等。有學(xué)者研究指出，EPBD胰腺炎發(fā)生率較EST高，主要原因是術(shù)中擴(kuò)張的氣囊對(duì)十二指腸乳頭括約肌及胰管開(kāi)口造成壓迫及反復(fù)多次的機(jī)械刺激，使胰管內(nèi)壓力增大，胰液排泄受阻，激發(fā)胰腺“自身消化”機(jī)制所致［9］。但亦有研究顯示并沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)EPBD有相對(duì)較高的胰腺炎發(fā)生率［7］。(3)乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)(ESPBD):因EST易導(dǎo)致出血、穿孔，而EPBD又有較高的胰腺炎發(fā)生率，為最低限度減小ERCP術(shù)后并發(fā)癥，內(nèi)鏡專家在技術(shù)方面尋求突破［9］。進(jìn)10年來(lái)，EST+EPBD的新技術(shù)在許多中心不斷開(kāi)展，其方法是乳頭小切開(kāi)≤4mm，使用直徑10～12mm，長(zhǎng)4cm柱狀球囊循導(dǎo)絲插入乳頭內(nèi)，氣囊中部位于乳頭最狹窄處，向囊內(nèi)充氣并緩慢加大壓力至8atm(1atm=101.3kPa)，直視下擴(kuò)張乳頭括約肌，維持3min，間歇30s，循前面方法再次擴(kuò)張乳頭并維持2min，充分?jǐn)U張十二指腸乳頭括約肌，再用取石網(wǎng)籃、取石球囊取石，若結(jié)石直徑過(guò)大難以取出，則使用機(jī)械碎石。在國(guó)內(nèi)，麻樹(shù)人等通過(guò)大樣本實(shí)踐證明，乳頭小切開(kāi)后行柱狀氣囊擴(kuò)張?jiān)龠M(jìn)行膽總管取石是最佳方式［10］。同樣，國(guó)外許多研究結(jié)果顯示，EST+EPBD在一次性取石成功率上要優(yōu)于單純EST術(shù)，且出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥比單純EST相對(duì)較低［11］。(4)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)(PTCS):1937年Huard等開(kāi)創(chuàng)經(jīng)皮膽管穿刺法，1972年鈴木等首先在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTBD)的基礎(chǔ)擴(kuò)張竇道行膽道鏡檢查術(shù)，1978年先后有報(bào)道用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石 intrahepatic stones，IHS)，1981年二村等將此檢查命名為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)。此后PTCS治療膽道疾病在國(guó)內(nèi)外廣泛運(yùn)用［12］。其方法是根據(jù)結(jié)石部位和膽管擴(kuò)張情況建立PTBD通路，1周后擴(kuò)張竇道，逐級(jí)擴(kuò)張至18～20F，通常需要2次完成，然后經(jīng)擴(kuò)張通道進(jìn)行膽道鏡取石術(shù)。其主要運(yùn)用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。隨著對(duì)該技術(shù)的不斷改進(jìn)與掌握，PTCS也運(yùn)用于治療不適于經(jīng)口內(nèi)鏡治療或治療失敗的膽總管結(jié)石患者，如上消化道狹窄，乳頭切開(kāi)不成功，膽總管巨大結(jié)石，胃空腸吻合術(shù)后等。上述情況伴有膽管擴(kuò)張者均適合PTCS術(shù)，特別是不能耐受外科手術(shù)或有膽道手術(shù)史不接受再次手術(shù)者。李亞君等［13］應(yīng)用PTCS術(shù)治療膽管結(jié)石16例(11例單純膽總管結(jié)石，5例肝內(nèi)外膽管結(jié)石)，結(jié)石全部取出，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。PTCS常見(jiàn)的并發(fā)癥有:膽漏、膽道感染、膽汁性腹膜炎、膽道出血等。(5)新技術(shù)的應(yīng)用:①膽道“會(huì)師”術(shù):對(duì)于憩室內(nèi)乳頭難插管的患者，可以采取PTC聯(lián)合ERCP術(shù)，導(dǎo)絲經(jīng)皮經(jīng)肝進(jìn)入擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管進(jìn)入膽總管，從十二指腸乳頭穿出與十二指腸鏡接合，進(jìn)行插管和取石。此法尤適用于無(wú)法耐受外科手術(shù)治療患者;②膽道子母鏡下液電碎石或激光碎石:膽道子母鏡系統(tǒng)聯(lián)合各種液電碎石裝置(EHL)，直視下液電碎石或激光碎石，適用于膽管內(nèi)巨大結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、嵌頓及Mirizzi綜合征等患者。費(fèi)凜等［14］采用十二指腸鏡下子母鏡聯(lián)合U －100激光治療難治性膽總管結(jié)石30例均獲得成功。但液電碎石或激光碎石均有可能損傷膽管壁，要求直視下把碎石探頭正對(duì)結(jié)石。目前推出了智能結(jié)石組織識(shí)別系統(tǒng)的鈥Nd－YAG激光和倍頻釹雅克激光(FREDDY)，提高了安全性，應(yīng)用將愈廣泛。

2．膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療:膽囊結(jié)石是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中3% ～5%并發(fā)膽總管結(jié)石［15］。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)自問(wèn)世22年以來(lái)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，LC聯(lián)合膽道鏡、十二指腸鏡、輸尿管鏡等的“多鏡”聯(lián)合技術(shù)使膽囊合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)。其常見(jiàn)術(shù)式有:①“二鏡”聯(lián)合:(LC+ERCP/EST或LC+術(shù)中膽道鏡);②“三鏡”聯(lián)合:(LC+ERCP/EST+LCBDE)。其中“二鏡”聯(lián)合是目前治療膽囊合并膽總管結(jié)石兩大主要術(shù)式。臨床應(yīng)用各有優(yōu)缺點(diǎn)，依據(jù)各單位和醫(yī)生的技術(shù)特長(zhǎng)及經(jīng)驗(yàn)而選用。(1)“二鏡”聯(lián)合技術(shù)(LC+ERCP/EST或LC+術(shù)中膽道鏡):1)LC+ERCP/EST與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，此法不切開(kāi)膽總管，利用人體正常腔道取出結(jié)石，然后行LC切除膽囊，是理想的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法。適用于大多數(shù)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，尤其是伴有其他器官嚴(yán)重疾患的老年患者。目前LC與EST應(yīng)用順序仍存在一定的爭(zhēng)議。多學(xué)者主張先EST后LC，一方面，它不僅解決了膽道結(jié)石，同時(shí)能為L(zhǎng)C提供較完整的“膽道樹(shù)”圖像，能發(fā)現(xiàn)膽管的變異，減少術(shù)中膽道損傷的可能性，使LC更加安全。另一方面，EST后的鼻膽管引流能改善術(shù)前受損的功能，降低膽道壓力，減少膽漏和膽管炎的發(fā)生，必要時(shí)還可以利用鼻膽管行術(shù)中膽道造影。也有觀點(diǎn)指出先行LC術(shù)，再做EST，其優(yōu)點(diǎn)是避免LC術(shù)中膽囊結(jié)石，尤其是膽囊管結(jié)石落入總膽管內(nèi)后形成膽總管結(jié)石［16］。對(duì)于EST后間隔多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行LC，也有不同觀點(diǎn)，有作者認(rèn)為由于有ENBD的保護(hù)，在確認(rèn)無(wú)明顯并發(fā)癥后，行LC的間隔時(shí)間越短越好，3天內(nèi)最佳［17］。也有支持在 EST同期行 LC，手術(shù)1次完成，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，減少總體醫(yī)療費(fèi)用［18］。這一“二鏡”聯(lián)合術(shù)式的缺點(diǎn)是:EST有其適用范圍和術(shù)后穿孔、出血、胰腺炎等并發(fā)癥，但只要嚴(yán)格把握指征和具備嫻熟的操作技術(shù)，EST后行LC是最理想的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法，是目前處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主流模式［19］。2)LC+術(shù)中膽道鏡術(shù):腹腔鏡下膽道探查術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及保留十二指腸乳頭生理功能的優(yōu)點(diǎn)。目前有兩種方式:①腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)(LCBDE);②LC+術(shù)中經(jīng)膽囊管取石術(shù)。前者根據(jù)膽管情況可行膽總管一期縫合或“T”管引流，但要求充分解剖膽總管，以及容易出現(xiàn)1期縫合后膽道狹窄;“T”管留置時(shí)間長(zhǎng)，增加患者住院時(shí)間與費(fèi)用，影響微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)等缺點(diǎn)。對(duì)于上腹部膽道手術(shù)史及急性炎癥期致肝十二指腸韌帶高度水腫的膽總管結(jié)石患者，強(qiáng)行實(shí)施易出現(xiàn)出血、膽管損傷等并發(fā)癥。后者可以避免對(duì)膽總管的解剖以及膽道狹窄等并發(fā)癥，但有較多影響手術(shù)成功率的因素，如膽囊管細(xì)小、扭曲，膽管結(jié)石＞8mm，結(jié)石位于膽囊管開(kāi)口以上肝外膽管，以及需要細(xì)徑膽道鏡等。

近年來(lái)，許多改良腹腔鏡膽道探查術(shù)不斷的開(kāi)展，如LC+術(shù)中硬質(zhì)腎鏡膽道探查:在腹腔鏡膽道手術(shù)中，通過(guò)腹壁切口置入硬質(zhì)腎鏡，并通過(guò)膽總管切口插入膽總管探查，堅(jiān)硬、大的石頭可采用氣壓彈道碎石鉗夾取出或超聲碎石后吸出。Khan M等［10］的1項(xiàng)單中心研究顯示，使用硬質(zhì)腎鏡可以成功處理任何膽總管結(jié)石，而不管結(jié)石的位置、大小、成分以及嵌頓角度。但其出血、膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥有待進(jìn)一步報(bào)道。(2)“三鏡”聯(lián)合技術(shù)(LC+ERCP/EST+LCBDE):“三鏡”聯(lián)合術(shù)一般于十二指腸鏡下完成ENBD，再于腹腔鏡下行膽囊切除、膽總管切開(kāi)，然后用膽道鏡完成膽道探查取石，最后置T管引流或一期縫合，也可用ENBD管代替T管引流。ENBD是三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)的重要步驟，其作用為:①初步緩解膽道梗阻，進(jìn)行膽道減壓，減輕黃疸及膽道感染，可改善患者全身情況;②術(shù)中通過(guò) ENBD管注入生理鹽水使膽總管膨隆，作為膽總管切開(kāi)的標(biāo)志，減少解剖膽總管的時(shí)間;③1期縫合后引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，減少膽漏與膽道狹窄的發(fā)生;④術(shù)后4～5天行膽道造影，再次確認(rèn)膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘余，降低殘石率。有研究顯示，聯(lián)合三鏡序貫法的手術(shù)成功率最高，達(dá)94．3%，單獨(dú)LC+EST組LC+LCBDE組分別為76.0%和87．0%?？傊?，三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)主要有不放置“T”管，可保持膽道的完整性和正常生理功能;術(shù)前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診手術(shù)的機(jī)會(huì);術(shù)后住院時(shí)間由開(kāi)腹或腹腔鏡放置“T”管的15～25天縮短至5～7天，值得臨床推廣。

總之，內(nèi)鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展離不開(kāi)先進(jìn)器械設(shè)備的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，更需要內(nèi)鏡技術(shù)的提高與創(chuàng)新，內(nèi)鏡超聲、十二直腸子母鏡及腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡、膽道鏡等的運(yùn)用使更多胰膽疾病的診治更加微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、有效。內(nèi)鏡外科的發(fā)展前景將更加廣闊。

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