季加孚 季 鑫

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球病死率高居惡性腫瘤第2位［1］。根治胃癌的唯一手段是進(jìn)行原發(fā)灶的切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃。隨著手術(shù)技巧、麻醉技術(shù)、抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持水平的提高，胃癌患者的生存率有所上升。但是，胃癌根治手術(shù)仍存在一些嚴(yán)重的并發(fā)癥、甚至導(dǎo)致術(shù)后死亡的情況。西方國(guó)家報(bào)道，胃癌行腫瘤切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35% ～46%，術(shù)后病死率4% ～16%，胃癌手術(shù)主要的并發(fā)癥包括腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘺、腸梗阻和手術(shù)切口裂開等，出現(xiàn)并發(fā)癥后需要再次手術(shù)的概率為 2．8% ～10．0%［2～6］。

一、胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥和再手術(shù)的原因

胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及再手術(shù)，對(duì)于患者和醫(yī)生來說，都是不愿意看到的。再手術(shù)不但影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)影響患者生存期。而且由短期并發(fā)癥導(dǎo)致的再手術(shù)，術(shù)后患者病死率較高。胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)式，在全球范圍內(nèi)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。胃癌根治術(shù)是一個(gè)相對(duì)比較復(fù)雜的手術(shù)方式。我們要在規(guī)范手術(shù)方式的同時(shí)，盡量減少并發(fā)癥和再手術(shù)的概率，從而有效的延長(zhǎng)患者生存期。有文獻(xiàn)報(bào)道，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在減少并發(fā)癥和再手術(shù)方面起著重要作用［7，8］。經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸腫瘤專科醫(yī)生、腫瘤?？漆t(yī)院在治療胃癌的過程中，可以有效地降低胃癌根治術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和再手術(shù)概率［9，10］。

出血是胃癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥。多數(shù)患者即使出現(xiàn)術(shù)后出血，出血量也不大，可以通過保守治療使出血停止。如果出現(xiàn)術(shù)后大量出血，則需要醫(yī)生進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)給予患者合理有效的治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌術(shù)后出現(xiàn)大出血，需要再手術(shù)治療的概率為0．3% ～10．0%，再次手術(shù)后病死率高達(dá)17% ～75%［11，12］。胃癌術(shù)后出血主要分為腹腔內(nèi)出血和消化道出血。腹腔內(nèi)出血主要表現(xiàn)為關(guān)腹或術(shù)后不久即發(fā)生引流管及引流管周圍出血，常因?yàn)樾g(shù)中血管結(jié)扎不牢，線結(jié)脫落，或術(shù)中創(chuàng)面較大，止血不徹底所致，應(yīng)引起足夠重視，保證引流通暢，注意患者血壓脈搏情況，給予止血藥物。如果患者血壓脈搏趨于平穩(wěn)，引流出血量不多，色淺且逐漸減少，常?？梢越?jīng)過保守治療后得以控制。如果患者出血量多，血色鮮紅，常多為動(dòng)脈出血，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，采取積極措施。手術(shù)方式為開腹尋找出血點(diǎn)，給予結(jié)扎或縫扎，大面積滲血要用醫(yī)用膠涂抹噴灑止血。消化道出血主要包括殘胃及吻合口出血。我們可通過觀察胃管得以診斷，胃管內(nèi)常在24h內(nèi)有大量新鮮血引出，或伴有嘔血，血壓、脈搏變化。出血量不大，可用冰鹽水加腎上腺素洗胃，也可自胃管注入凝血酶、云南白藥等止血藥物，如不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，加固吻合口縫線，分別查找小彎側(cè)及吻合口處出血點(diǎn)，予以止血。雖然術(shù)后出血很可怕，但是大多數(shù)的術(shù)后出血是可以避免的，這就要求外科醫(yī)生在手術(shù)過程中手術(shù)操作要輕柔，注意保護(hù)血管，不要過分牽拉或損傷血管，同時(shí)充分止血、仔細(xì)結(jié)扎血管。在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，要精確、細(xì)致。因此，外科醫(yī)生加強(qiáng)自身手術(shù)技能和熟練程度，才能降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔膿腫也是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。出現(xiàn)腹腔膿腫的原因很多，主要包括吻合口瘺、腹腔感染等。腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)也各不相同，根據(jù)膿腫的位置，會(huì)有不同的表現(xiàn)。但是，這些不同的臨床表現(xiàn)也存在一些共性幫助我們判斷腹腔膿腫的診斷。大多數(shù)腹腔膿腫會(huì)有腹痛，麻痹性腸梗阻或者腹膜炎的表現(xiàn)。當(dāng)懷疑腹腔膿腫時(shí)，我們可以通過腹部超聲或者CT來進(jìn)行檢查。對(duì)于吻合口瘺引起的腹腔膿腫，在全身抗感染治療的同時(shí)，充分引流消化液;如果引流不暢，需要考慮進(jìn)行再次手術(shù)，進(jìn)行吻合口瘺修補(bǔ)或腸管切除，并重新放置腹腔引流管。對(duì)于腹腔感染引起的腹腔膿腫，要查明感染原因，控制感染。首先進(jìn)行病因治療，同時(shí)對(duì)膿腫進(jìn)行充分引流。總之，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)膿腫的情況，必需通過非手術(shù)或者手術(shù)方式積極進(jìn)行引流。

胃癌根治術(shù)后，約有95%的患者會(huì)出現(xiàn)腹腔粘連，嚴(yán)重者會(huì)引起腸梗阻。文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的概率很高，出現(xiàn)腸梗阻后可以通過開腹探查粘連松解來解除消化道梗阻的情況。但是，開腹探查術(shù)后仍然可能再次出現(xiàn)的腹腔粘連甚至腸梗阻。最近，韓國(guó)一個(gè)醫(yī)療中心曾報(bào)道通過腹部小切口和盡量縮短手術(shù)時(shí)間，來減少術(shù)后腹腔粘連和腸梗阻的發(fā)生率。如果一旦出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，通過腹腔鏡粘連松解術(shù)來解除梗阻，是一種安全有效的手術(shù)選擇，同時(shí)有可能會(huì)降低再次腹腔粘連的發(fā)生率［13，14］。

二、胃癌根治術(shù)后再手術(shù)的評(píng)估、指征和時(shí)機(jī)

胃癌術(shù)后再次手術(shù)要根據(jù)病人的一般情況、手術(shù)復(fù)雜程度以及手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行綜合評(píng)估。臨床醫(yī)生要對(duì)病情有全面的認(rèn)識(shí)和分析，并要求麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生共同參與治療方案制定，快速、合理的進(jìn)行病情判斷，進(jìn)行有效的治療。

胃癌根治術(shù)后再次手術(shù)指征有的十分明確，容易達(dá)成共識(shí)。更多的情況是指征不甚明確，病情反復(fù)遷延，再次手術(shù)能否解決問題，是否引起新的并發(fā)癥等問題還存在爭(zhēng)議。我們認(rèn)為再次手術(shù)指征應(yīng)遵循以下原則:①近期手術(shù)后出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如活動(dòng)性出血、有明確感染灶且引流不通暢、機(jī)械性腸梗阻等。過久的等待會(huì)錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)，要果斷進(jìn)行手術(shù)探查;②遠(yuǎn)期再次手術(shù)的指征則取決于可能獲得的治療效果和風(fēng)險(xiǎn)之間的權(quán)衡。如胃癌根治術(shù)后傾倒綜合征多數(shù)經(jīng)保守治療可緩解，有的在較長(zhǎng)時(shí)間之后可消失，因而再次手術(shù)要慎重。對(duì)于胃癌復(fù)發(fā)病人，腫瘤尚可切除且效果較好，則應(yīng)積極再次手術(shù)，若已趨于晚期，無法達(dá)到預(yù)期療效，則宜行姑息手術(shù)甚至保守治療;③多次再次手術(shù)病死率較高，因而術(shù)前診斷必須明確。如果病情確實(shí)需要，再次手術(shù)仍然是必要的，且是有成效的;④年齡和伴發(fā)疾病不能成為再次手術(shù)的禁忌證。不少老年病人常合并有心、肝、肺、腎的功能不全，且已承受了首次手術(shù)的打擊，但如果有必要，及時(shí)再次手術(shù)可阻止病情的進(jìn)一步惡化。

胃癌根治術(shù)后再次手術(shù)的時(shí)機(jī)確定:對(duì)威脅生命的并發(fā)癥如活動(dòng)性出血、急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻等須急診手術(shù)。若非危及生命，應(yīng)在充分術(shù)前準(zhǔn)備后，爭(zhēng)取以最小的創(chuàng)傷解決問題。對(duì)遠(yuǎn)期再手術(shù)病人，若有器官功能不全，宜先經(jīng)內(nèi)科糾正后，再考慮手術(shù)，最低限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)復(fù)發(fā)患者一旦診斷明確，應(yīng)根據(jù)具體情況，如能進(jìn)行根治切除，則積極準(zhǔn)備再次手術(shù)。

三、防止胃癌根治術(shù)后再次手術(shù)的建議

1．加強(qiáng)手術(shù)者的責(zé)任心:手術(shù)醫(yī)生對(duì)于手術(shù)的成敗是起關(guān)鍵作用的。胃癌根治手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性要求手術(shù)醫(yī)生必需熟練掌握腹腔解剖結(jié)構(gòu)、血管位置和淋巴結(jié)分布。在手術(shù)過程中，動(dòng)作要輕柔，盡量減少翻動(dòng)胃的次數(shù)，淋巴結(jié)清掃要精確、徹底，手術(shù)完成后必需仔細(xì)檢查吻合口情況，腸管活性，有無出血等情況。并且要規(guī)范手術(shù)流程，嚴(yán)格按照規(guī)范的手術(shù)步驟進(jìn)行操作。

2．徹底的病灶清除:腫瘤的規(guī)范性根治手術(shù)是防止再次手術(shù)的要點(diǎn)。規(guī)范性的胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃是防止胃癌復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

3．術(shù)式的最佳選擇:合理的術(shù)式選擇可以有效地預(yù)防再次手術(shù)。胃癌根治術(shù)切除胃的范圍有全胃切除，遠(yuǎn)端胃部分切除，近端胃部分;消化道重建方式主要包括畢Ⅰ式、畢Ⅱ式吻合、Roux－Y吻合、間置空腸術(shù)等吻合方法。要根據(jù)腫瘤的大小、位置，以及腸管的長(zhǎng)短、管徑進(jìn)行綜合評(píng)估，制定最佳的手術(shù)方式。保證在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)上，使吻合口基本沒有張力，并盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

4．圍手術(shù)期的治療:手術(shù)的創(chuàng)傷打擊可以導(dǎo)致病人感染加重、多器官功能受損。尤其對(duì)高齡病人、營(yíng)養(yǎng)不良合并感染者更是如此。因此，圍手術(shù)期有效地使用抗生素、糾正營(yíng)養(yǎng)不良、恢復(fù)器官的功能是保證手術(shù)成功和預(yù)防再次手術(shù)的有力措施。

總之，應(yīng)重視對(duì)胃癌手術(shù)后再次手術(shù)的認(rèn)識(shí)，使外科醫(yī)生有足夠的判斷力、智慧和臨床經(jīng)驗(yàn)去面對(duì)再次手術(shù)。

1 Parkin DM，Bray FI，Devesa SS．Cancer burden in the year 2000［J］．The global picture．European Journal of Cancer，2003，39(6):848

2 Bonenkamp JJ，Songun I，Hermans J，et al．Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients［J］．Lancet，1995，345(8952):745 － 748

3 Cuschieri A，F(xiàn)ayers P，F(xiàn)ielding J，et al．Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer:preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial．The Surgical Cooperative Group［J］．Lancet，1996，347(9007):995 －999

4 Marrelli D，Pedrazzani C，Neri A，et al．Complications after extended(D2)and superextended(D3)lymphadenectomy for gastric cancer:analysis of potential risk factors［J］．Ann Surg Oncol，2007，14(1):25 －33

5 Park DJ，Lee HJ，Kim HH，et al．Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery［J］．Br J Surg，2005，92(9):1099－1102

6 Shchepotin IB，Evans SR，Chorny VA，et al．Postoperative complications requiring relaparotomies after 700 gastretomies performed for gastric cancer［J］．Am J Surg，1996，171(2):270 －273

7 Birkmeyer JD，AE Siewers，EV Finlayson，et al．Hospital volume and surgical mortality in the United States［J］．N Engl J Med，2002，346(15):1128－1137

8 Sah BK，Zhu ZG，Chen MM，et al．Effect of surgical work volume on postoperative complication:superiority of specialized center in gastric cancer treatment［J］．Langenbecks Arch Surg，2009，394(1):41 － 47

9 Smith DL，Elting LS，Learn PA，et al．Factors influencing the volume－outcome relationship in gastrectomies:a population－based study［J］．Ann Surg Oncol，2007，14(6):1846 －1852

10 Smith JK，McPhee JT，Hill JS，et al．National outcomes after gastric resection for neoplasm［J］．Arch Surg，2007，142(4):387 －393

11 Matory YL，Burt M．Esophagogastrectomy:reoperation for complications［J］．J Surg Oncol，1993，54(1):29 － 33

12 Kun L，Yun－Jie W，Qing－Shu C，et al．Emergency reoperation for postoperative hemorrhage following partial esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia of the stomach［J］．Dis Esophagus，2001，14(3－4):251－253

13 Chowbey PK，Panse R，Sharma A，et al．Elective laparoscopy in diagnosis and treatment of recurrent small bowel obstruction［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006，16(6):416 －422

14 Al－Rashedy M，Issa ME，Ballester P，et al．Laparoscopic surgery for the management of obstruction of the gastric outlet and small bowel following previous laparotomy for major upper gastrointestinal resection or cancer palliation:A new concept［J］．Journal of Laparoendoscopic ＆Advanced Surgical Techniques－Part A，2005，15(2):153－159